上海偵破醫保詐騙案60余起：“回流藥”“空刷套現”涉嫌犯罪

醫保基金是群眾的看病錢、救命錢，卻屢屢成為不法分子的牟利目標。

近年來，上海公安持續強化與醫保、衛健等部門協同聯動，健全線索共享、行刑銜接機制，對醫保詐騙違法犯罪保持高壓嚴打態勢。

2025年以來，全市共偵破醫保詐騙案件60余起，打擊查處違法犯罪嫌疑人700余人，繳獲醫保藥品20余萬盒，涉案金額累計超3000余萬元。

“回流藥”黑鏈：從街頭收藥到跨省倒賣

隨著醫保報銷政策持續優化，越來越多的藥品被納入醫保目錄。報銷后的藥品價格遠低于市場售價，在利益驅使下，“超額配藥—低價回收—異地轉運—層層加價—跨省銷售”的非法利益鏈條逐漸形成。

許多不法分子常在社區、醫院、超市、菜場等老年群體集中的區域出沒，以“車接車送”“給予好處費”“贈送米面油蛋”等為誘餌，引誘老年人出租、出借醫保卡，隨后，他們或代刷醫保卡騙取藥品，或組織老年人虛開、多開藥品，再低價回收后倒賣牟利。

2025年以來，全市共抓獲倒賣“回流藥”犯罪嫌疑人400余人，繳獲“回流藥”15萬余盒。今年，上海警方依托“礪劍”專項行動，聚焦倒賣“回流藥”騙保各環節，已累計抓獲犯罪嫌疑人66人，涉案金額870余萬元。

清點查獲藥品。崇明分局 供圖

近日，上海市公安局崇明分局打掉一個收購倒賣“回流藥”的詐騙團伙，抓獲犯罪嫌疑人7名，查獲涉案醫保藥品92箱、合計4500余盒，總價值超50萬元。

此案中，從事廢品回收工作的陳某、張某、孟某、劉某4人借工作之便，在寶山、普陀、浦東等多個小區隱秘收購藥品，為掩人耳目，他們不敢公然招攬，多是側身詢問市民“有藥賣嗎”，甚至和小區垃圾回收點工作人員串通，大量回收各類藥品。收購價通常根據藥盒包裝的大小、好壞、數量來決定，每盒1元到200元不等。

收來的藥品被交給主犯邵某，再由邵某的兒子批量寄往外省，交由當地老鄉李某加價銷售。今年3月20日，專案組依托長三角區域警務協作機制，對7名嫌疑人展開集中收網。在抓捕現場，專案組查獲的藥品多達70余種，包含倍他樂克、阿司匹林、鈣爾奇等治療心腦血管疾病、胃病的常用藥。

這些“回流藥”在非法流通中被拆分重新包裝，隨意使用塑料袋、紙箱簡易存放，缺乏防潮、防污染、冷藏等必要的保存條件，常出現擠壓破損、標簽脫落、受潮變質，藥性失活等問題，一旦流入市場，將嚴重危害患者的身體健康乃至生命安全。

目前，邵某等7人因涉嫌詐騙罪被崇明警方依法采取刑事強制措施，案件正在進一步偵查中。

“空刷”騙保：免費診療背后的貓膩

除了“回流藥”倒賣外，醫保卡“空刷套現”已成為醫保詐騙的另一主要形式，在定點藥店、部分民營醫院均有發生。

去年底，上海市徐匯區醫保局接到舉報，反映宜山路某醫保定點連鎖藥店存在違規使用醫保卡套現嫌疑。

醫保部門調取涉案時段的醫保結算數據、藥品追溯碼數據和視頻監控后查實，2025年7-8月期間，參保人高某與該藥店藥師沈某勾結“空刷套現”。

具體手法是，顧客自費買藥，沈某在收取費用后，故意不在電腦系統里做出庫登記，另一邊，參保人高某提供了自己和家人的4張醫保卡，沈某用這些醫保卡在系統里“空刷”，“賣出”了剛才那盒藥，這樣一來，系統里的賬面和倉庫里的實物勉強對上了，但醫保基金和顧客支付的錢款都落入了沈某和高某的口袋，違法金額共計7653.09元。

更成規模的騙保發生在金山區一家民營醫院。2023年1月至今年2月，該醫院法人宗某組織坐診醫生，長期“空刷”醫保卡騙取醫保基金。

宗某組織、授意診所醫生以“免費診療”為誘餌，承諾病患看病時無需支付任何費用，以此騙取患者將醫保卡留在醫院。隨后，醫生在沒有實際診療和購藥的情況下，用這些醫保卡空刷。診療醫生按實際診療費用的15%到30%進行抽成。為了獲取更高提成，部分醫生甚至用自己和親屬的醫保卡大量虛開藥品，自費部分由醫院統一報銷。

金山警方抓獲犯罪嫌疑人。金山分局 供圖

去年8月，金山警方從區醫保局獲得線索。“按照醫院的體量，這家私人醫院不可能每周開具200多次的推拿理療單，很不正常。”金山分局刑偵支隊民警宋科介紹，警方偵查后發現，該醫院對外收款金額與醫保報銷比例嚴重異常。在調取涉案民營醫院醫保結算、診療項目等數據后，警方發現70余個異常醫保賬戶。醫院就診記錄顯示，涉案民營醫院醫生均存在虛開多開、無診療空刷等反常情況。

在掌握和固定大量證據后，金山警方在今年2月展開收網行動，抓獲宗某、李某等32名犯罪嫌疑人，扣押大量掛號清單、治療登記單和醫保卡。截至案發，涉案民營醫院詐騙醫保基金共計300余萬元。目前，宗某、李某等32名犯罪嫌疑人因涉嫌詐騙罪被金山警方依法采取刑事強制措施，其中宗某等7名主要犯罪嫌疑人已被區檢察院批準逮捕，案件正在進一步偵查中。同時，區醫院局將對涉案醫院、醫生作出行政處理。

出借醫保卡：從“幫忙”到“幫兇”只差一步

許多市民認為，醫保卡里的錢是自己的，借給親戚朋友用一下，幫他們省點錢，能有什么問題？然而，這種看似“熱心”的舉動，實則已觸碰法律紅線。出借人很可能從“幫忙者”淪為犯罪分子的工具甚至幫兇，面臨行政處罰乃至刑事處罰。

出租、出借、出售醫保卡的危害遠不止于此：它直接侵害醫保基金，損害全體參保人利益；出借人可能被列入失信名單，影響個人征信、工作和生活；還會留下虛假病史，導致今后看病誤診、買保險被拒保或拒賠；此外，個人信息容易泄露，被不法分子利用。

被查扣的醫保卡。金山分局 供圖

警方提醒，醫保卡僅限本人使用，嚴禁出租、出借、買賣。無論對方是所謂的“熟人醫生”，還是承諾“免費理療”的機構工作人員，只要將醫保卡交由他人操作或留在診所過夜，就診記錄就可能在本人不知情中被肆意偽造。不法分子常以“關愛老人”“免費體驗高端理療”為誘餌，借機索要并違規留存醫保卡。凡是以“免費”為噱頭要求出租、出借、出售醫保卡的，務必提高警惕。

警方建議，市民尤其是老年群體應養成定期查看醫保消費明細的習慣。若發現本人未到場卻產生了就診記錄，務必第一時間向醫保監管部門核實。

原標題：《上海偵破醫保詐騙案60余起：“回流藥”“空刷套現”涉嫌犯罪》

欄目主編：王海燕

本文作者：解放日報 周昱帆 林子璐