上海偵破醫(yī)保詐騙案60余起：“回流藥”“空刷套現(xiàn)”涉嫌犯罪

醫(yī)保基金是群眾的看病錢、救命錢，卻屢屢成為不法分子的牟利目標(biāo)。

近年來，上海公安持續(xù)強(qiáng)化與醫(yī)保、衛(wèi)健等部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，健全線索共享、行刑銜接機(jī)制，對(duì)醫(yī)保詐騙違法犯罪保持高壓嚴(yán)打態(tài)勢(shì)。

2025年以來，全市共偵破醫(yī)保詐騙案件60余起，打擊查處違法犯罪嫌疑人700余人，繳獲醫(yī)保藥品20余萬盒，涉案金額累計(jì)超3000余萬元。

“回流藥”黑鏈：從街頭收藥到跨省倒賣

隨著醫(yī)保報(bào)銷政策持續(xù)優(yōu)化，越來越多的藥品被納入醫(yī)保目錄。報(bào)銷后的藥品價(jià)格遠(yuǎn)低于市場(chǎng)售價(jià)，在利益驅(qū)使下，“超額配藥—低價(jià)回收—異地轉(zhuǎn)運(yùn)—層層加價(jià)—跨省銷售”的非法利益鏈條逐漸形成。

許多不法分子常在社區(qū)、醫(yī)院、超市、菜場(chǎng)等老年群體集中的區(qū)域出沒，以“車接車送”“給予好處費(fèi)”“贈(zèng)送米面油蛋”等為誘餌，引誘老年人出租、出借醫(yī)保卡，隨后，他們或代刷醫(yī)保卡騙取藥品，或組織老年人虛開、多開藥品，再低價(jià)回收后倒賣牟利。

2025年以來，全市共抓獲倒賣“回流藥”犯罪嫌疑人400余人，繳獲“回流藥”15萬余盒。今年，上海警方依托“礪劍”專項(xiàng)行動(dòng)，聚焦倒賣“回流藥”騙保各環(huán)節(jié)，已累計(jì)抓獲犯罪嫌疑人66人，涉案金額870余萬元。

清點(diǎn)查獲藥品。崇明分局 供圖

近日，上海市公安局崇明分局打掉一個(gè)收購(gòu)倒賣“回流藥”的詐騙團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人7名，查獲涉案醫(yī)保藥品92箱、合計(jì)4500余盒，總價(jià)值超50萬元。

此案中，從事廢品回收工作的陳某、張某、孟某、劉某4人借工作之便，在寶山、普陀、浦東等多個(gè)小區(qū)隱秘收購(gòu)藥品，為掩人耳目，他們不敢公然招攬，多是側(cè)身詢問市民“有藥賣嗎”，甚至和小區(qū)垃圾回收點(diǎn)工作人員串通，大量回收各類藥品。收購(gòu)價(jià)通常根據(jù)藥盒包裝的大小、好壞、數(shù)量來決定，每盒1元到200元不等。

收來的藥品被交給主犯邵某，再由邵某的兒子批量寄往外省，交由當(dāng)?shù)乩相l(xiāng)李某加價(jià)銷售。今年3月20日，專案組依托長(zhǎng)三角區(qū)域警務(wù)協(xié)作機(jī)制，對(duì)7名嫌疑人展開集中收網(wǎng)。在抓捕現(xiàn)場(chǎng)，專案組查獲的藥品多達(dá)70余種，包含倍他樂克、阿司匹林、鈣爾奇等治療心腦血管疾病、胃病的常用藥。

這些“回流藥”在非法流通中被拆分重新包裝，隨意使用塑料袋、紙箱簡(jiǎn)易存放，缺乏防潮、防污染、冷藏等必要的保存條件，常出現(xiàn)擠壓破損、標(biāo)簽脫落、受潮變質(zhì)，藥性失活等問題，一旦流入市場(chǎng)，將嚴(yán)重危害患者的身體健康乃至生命安全。

目前，邵某等7人因涉嫌詐騙罪被崇明警方依法采取刑事強(qiáng)制措施，案件正在進(jìn)一步偵查中。

“空刷”騙保：免費(fèi)診療背后的貓膩

除了“回流藥”倒賣外，醫(yī)保卡“空刷套現(xiàn)”已成為醫(yī)保詐騙的另一主要形式，在定點(diǎn)藥店、部分民營(yíng)醫(yī)院均有發(fā)生。

去年底，上海市徐匯區(qū)醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映宜山路某醫(yī)保定點(diǎn)連鎖藥店存在違規(guī)使用醫(yī)保卡套現(xiàn)嫌疑。

醫(yī)保部門調(diào)取涉案時(shí)段的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品追溯碼數(shù)據(jù)和視頻監(jiān)控后查實(shí)，2025年7-8月期間，參保人高某與該藥店藥師沈某勾結(jié)“空刷套現(xiàn)”。

具體手法是，顧客自費(fèi)買藥，沈某在收取費(fèi)用后，故意不在電腦系統(tǒng)里做出庫(kù)登記，另一邊，參保人高某提供了自己和家人的4張醫(yī)保卡，沈某用這些醫(yī)保卡在系統(tǒng)里“空刷”，“賣出”了剛才那盒藥，這樣一來，系統(tǒng)里的賬面和倉(cāng)庫(kù)里的實(shí)物勉強(qiáng)對(duì)上了，但醫(yī)保基金和顧客支付的錢款都落入了沈某和高某的口袋，違法金額共計(jì)7653.09元。

更成規(guī)模的騙保發(fā)生在金山區(qū)一家民營(yíng)醫(yī)院。2023年1月至今年2月，該醫(yī)院法人宗某組織坐診醫(yī)生，長(zhǎng)期“空刷”醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金。

宗某組織、授意診所醫(yī)生以“免費(fèi)診療”為誘餌，承諾病患看病時(shí)無需支付任何費(fèi)用，以此騙取患者將醫(yī)保卡留在醫(yī)院。隨后，醫(yī)生在沒有實(shí)際診療和購(gòu)藥的情況下，用這些醫(yī)保卡空刷。診療醫(yī)生按實(shí)際診療費(fèi)用的15%到30%進(jìn)行抽成。為了獲取更高提成，部分醫(yī)生甚至用自己和親屬的醫(yī)保卡大量虛開藥品，自費(fèi)部分由醫(yī)院統(tǒng)一報(bào)銷。

金山警方抓獲犯罪嫌疑人。金山分局 供圖

去年8月，金山警方從區(qū)醫(yī)保局獲得線索。“按照醫(yī)院的體量，這家私人醫(yī)院不可能每周開具200多次的推拿理療單，很不正常。”金山分局刑偵支隊(duì)民警宋科介紹，警方偵查后發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院對(duì)外收款金額與醫(yī)保報(bào)銷比例嚴(yán)重異常。在調(diào)取涉案民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算、診療項(xiàng)目等數(shù)據(jù)后，警方發(fā)現(xiàn)70余個(gè)異常醫(yī)保賬戶。醫(yī)院就診記錄顯示，涉案民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生均存在虛開多開、無診療空刷等反常情況。

在掌握和固定大量證據(jù)后，金山警方在今年2月展開收網(wǎng)行動(dòng)，抓獲宗某、李某等32名犯罪嫌疑人，扣押大量掛號(hào)清單、治療登記單和醫(yī)保卡。截至案發(fā)，涉案民營(yíng)醫(yī)院詐騙醫(yī)保基金共計(jì)300余萬元。目前，宗某、李某等32名犯罪嫌疑人因涉嫌詐騙罪被金山警方依法采取刑事強(qiáng)制措施，其中宗某等7名主要犯罪嫌疑人已被區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕，案件正在進(jìn)一步偵查中。同時(shí)，區(qū)醫(yī)院局將對(duì)涉案醫(yī)院、醫(yī)生作出行政處理。

出借醫(yī)保卡：從“幫忙”到“幫兇”只差一步

許多市民認(rèn)為，醫(yī)保卡里的錢是自己的，借給親戚朋友用一下，幫他們省點(diǎn)錢，能有什么問題？然而，這種看似“熱心”的舉動(dòng)，實(shí)則已觸碰法律紅線。出借人很可能從“幫忙者”淪為犯罪分子的工具甚至幫兇，面臨行政處罰乃至刑事處罰。

出租、出借、出售醫(yī)保卡的危害遠(yuǎn)不止于此：它直接侵害醫(yī)保基金，損害全體參保人利益；出借人可能被列入失信名單，影響個(gè)人征信、工作和生活；還會(huì)留下虛假病史，導(dǎo)致今后看病誤診、買保險(xiǎn)被拒保或拒賠；此外，個(gè)人信息容易泄露，被不法分子利用。

被查扣的醫(yī)保卡。金山分局 供圖

警方提醒，醫(yī)保卡僅限本人使用，嚴(yán)禁出租、出借、買賣。無論對(duì)方是所謂的“熟人醫(yī)生”，還是承諾“免費(fèi)理療”的機(jī)構(gòu)工作人員，只要將醫(yī)保卡交由他人操作或留在診所過夜，就診記錄就可能在本人不知情中被肆意偽造。不法分子常以“關(guān)愛老人”“免費(fèi)體驗(yàn)高端理療”為誘餌，借機(jī)索要并違規(guī)留存醫(yī)保卡。凡是以“免費(fèi)”為噱頭要求出租、出借、出售醫(yī)保卡的，務(wù)必提高警惕。

警方建議，市民尤其是老年群體應(yīng)養(yǎng)成定期查看醫(yī)保消費(fèi)明細(xì)的習(xí)慣。若發(fā)現(xiàn)本人未到場(chǎng)卻產(chǎn)生了就診記錄，務(wù)必第一時(shí)間向醫(yī)保監(jiān)管部門核實(shí)。

原標(biāo)題：《上海偵破醫(yī)保詐騙案60余起：“回流藥”“空刷套現(xiàn)”涉嫌犯罪》

欄目主編：王海燕

本文作者：解放日?qǐng)?bào) 周昱帆 林子璐