從“他汀時代”到“P+時代”，血脂管理底層邏輯的重構與進階

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血脂達標率6.8%的沉默呼救，血脂管理困在何處，又走向何方？

引文

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）長期占據我國城鄉居民死因首位，其背后的核心推手——低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的累積效應，正日益成為臨床關注的焦點。從近期發布的《2026 ACC/AHA/AACVPR等多學會血脂異常管理指南》[1]，到我國自主研發的超長效PCSK9單抗瑞卡西單抗的臨床應用，血脂管理的底層邏輯正在發生一場變革：干預窗口從“治療已病”前移至“全生命周期”，治療策略從“他汀+”的被動疊加轉向“P+”的主動優化。

在這場治療理念與武器的同步革新中，臨床醫生如何理解并應對變化？復旦大學附屬華山醫院李勇教授與南京醫科大學第一附屬醫院王連生教授分別從指南理念與臨床實踐的角度，分享了他們的深度思考。

理念前移：從“累積暴露”學說看全生命周期管理的必然性

談及血脂管理，近年學界最顯著的認知跨越，莫過于對“時間”維度的重視。李勇教授指出，今年美國指南中備受關注的“更早干預、長期干預”理念，其實早在三年前的《中國血脂管理指南（2023版）》中已有明確體現——建議對青年乃至兒童少年開展血脂篩查。

“這不是誰先誰后的問題，而是基于大量長期隨訪證據的科學共識。”李勇教授解釋道。過去十年間，多項跨越20年甚至30年的大隊列研究揭示了一個清晰的規律：LDL-C對血管的損傷并非一蹴而就，而是時間依賴的累積過程。他將其稱為“LDL-C累積暴露學說”（圖1）——一個10歲時LDL-C即超過3.4 mmol/L的個體，可能在40歲時已面臨多支血管病變甚至心肌梗死的風險；而同樣水平的LDL-C若出現在40歲，其導致的臨床事件往往會推遲至60歲以后。因此，血脂管理的本質，已經從單純追求某個時間點的數值達標，轉變為盡可能減少LDL-C在一生中的總暴露量。

圖1 心梗與 LDL-C 累計暴露量直接相關

現實之困：達標率6.8%背后的多重困境

然而，理念的前瞻性恰恰映照出現實的滯后性。王連生教授從我國心血管疾病的宏觀態勢出發，用“三高一低”概括了當前ASCVD的防控困局——患病率高、致殘率高、死亡率高，而危險因素控制達標率極低[2]。這一現狀給我國衛生健康體系帶來沉重負擔，也成為“健康中國2030”戰略重點關注的核心領域。

在ASCVD諸多危險因素中，血脂異常的角色尤為特殊。王連生教授指出，高血壓、高血糖尚有癥狀可循，而血脂升高卻“不疼不癢”，患者無從感知，成為ASCVD發生發展的“沉默推手”。正因如此，我國血脂指南強調對人群進行危險分層管理：極高危患者LDL-C需嚴格控制在1.8 mmol/L以下且較基線降幅≥50%；而對于支架術后再發心梗、多支病變或反復腦血管事件的超高危患者，更需將LDL-C降至1.4 mmol/L乃至1.0 mmol/L以下的極低水平[3]。

然而，嚴苛的目標值與現實的達標率之間存在著顯著鴻溝。王連生教授坦言，血脂檢測必須前往醫院采血，便捷性遠不及血壓、血糖的居家自測，這進一步抬高了篩查與隨訪的門檻，大量高風險患者長期未被識別或未獲有效管理。即便患者進入了醫療視野，臨床管理之路也非坦途。他汀類藥物作為過去三十年血脂管理的基石，其價值毋庸置疑，但在面對日益嚴格的降脂目標時，其局限性也愈發凸顯。

王連生教授指出，他汀雖是基石，但國人耐受性較差——劑量增加常伴隨轉氨酶升高、肌肉疼痛，老年女性尤甚，導致劑量難以足量上調，達標困難。更為棘手的是“6%效應”——他汀劑量加倍僅能額外降低LDL-C約6%，卻伴隨著副作用風險的成倍增加[4-6]（圖2）當需要將LDL-C降至1.8 mmol/L甚至1.4 mmol/L以下的極低水平時，單靠他汀往往力不從心。

圖2 他汀 類 藥物的 6%效應

王連生教授指出，為了血脂達標而采用的多種口服藥聯合方案，雖有一定療效，卻因方案復雜、需頻繁監測，導致大量患者在中長期隨訪中出現停藥或減藥。數據顯示，在已確診ASCVD的患者中，LDL-C的達標率僅為6.8%，這意味著絕大多數極高危、超高危患者，仍然長期暴露在心血管事件的陰影之下[7]。我們需要更強的降脂手段，把血脂降得更好、更持久，才能真正降低這一國民健康頭號殺手的危害。

破局之鑰：PCSK9抑制劑的機制革新與“P+時代”的開啟

李勇教授從機制層面對“他汀不耐受”的現象進行了剖析：大劑量使用時他汀分子從肝臟“溢出”至骨骼肌、胰腺等組織后，會干擾這些細胞的正常生理功能，導致肌痛、肝酶升高及新發糖尿病風險上升。機制上的瓶頸直接影響到臨床，形成了王連生教授所說的“依從性困境”。

正當臨床實踐陷入效力與依從性的兩難境地時，PCSK9抑制劑的問世打開了一扇全新的大門。作為我國自主研發的全球首個超長效PCSK9單抗，瑞卡西單抗的臨床應用被兩位專家視為推動血脂管理策略演進的關鍵點。

李勇教授表示，如果說他汀的作用是抑制膽固醇合成的源頭，那么PCSK9單抗的作用則是增加膽固醇清除的路徑。它通過保護肝細胞表面的LDL受體，大幅提升了機體對循環中LDL-C的清除能力。這一機制上的互補，使得PCSK9單抗在強效性與安全性上均展現出獨特優勢。

數據印證了這一觀點。瑞卡西單抗的REMAIN系列研究表明，其單藥治療即可帶來52.8%的LDL-C降幅，聯合他汀治療時降幅更可達64%（圖3、4）[8-9]。尤為值得一提的是，瑞卡西單抗是目前國內唯一獲批單藥適應癥的PCSK9單抗，無需經歷他汀治療即可不聯合他汀單獨使用。李勇教授對此評價道：“這意味著我們擁有了一個可以獨立作戰的強效武器。對于那些他汀不耐受或依從性差的患者，我們可以直接啟用瑞卡西單抗，單藥即可將我國人群平均約2.9 mmol/L的LDL-C水平降低至1.4 mmol/L以下，一步到位實現最嚴格的靶目標。”

圖3 瑞卡西單抗單藥治療即可帶來52.8%的LDL-C降幅

圖4 瑞卡西單抗聯合他汀治療時降幅更可達64%

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長效賦能：從給藥便利到全周期風險管理模式的重構

如果說機制創新解決了“能不能降”的問題，那么瑞卡西單抗的超長效特性則回答了“能不能堅持”的問題。

王連生教授回顧了PCSK9單抗在國內的臨床應用歷程：早期進口制劑需每兩周注射一次，給藥頻率高，中長期依從性并不理想。而國產原研的瑞卡西單抗將給藥間隔延長至每兩月一次，極大降低了患者的用藥負擔。當我們將全年365次的每日口服，縮減為6次的注射治療時，它改變的不僅是患者的用藥動作，更是治療與生活的關系。王連生教授分析道，這種超長給藥間隔完美契合了心血管病患者的常規復診周期（1-3個月），使得治療行為能夠無縫融入既有的診療流程，實現了“診、療、管”一體化，極大減輕了醫患雙方的管理負擔。

李勇教授提出了一個具有前瞻性的理念轉變：從“他汀+”時代邁向“P+時代”。他認為，未來的血脂管理將不再拘泥于“先口服、后注射”的階梯模式，而是可以基于患者風險，主動選擇以PCSK9單抗為起始治療或基礎治療，再根據達標情況決定是否聯用低劑量他汀或其他藥物。這種以患者長期獲益為中心的策略優化，有望從根本上解決依從性難題，保障治療的長期性與穩定性。

李勇教授進一步指出，超長效帶來的平穩血藥濃度，對于減少LDL-C的“累積暴露”至關重要。間歇性的漏服會導致血藥濃度波動，為動脈粥樣硬化的進展留下可乘之機。而瑞卡西單抗的平穩控制，確保了在漫長的病程中，血管壁始終處于低LDL-C環境的保護之下，這才是真正意義上對患者全生命周期心血管風險的有效管控。

結語

從認識到LDL-C累積暴露的長期危害，到突破他汀治療的效力天花板；從無奈接受患者的依從性下降，到主動提供一種可持續的長期管理方案——血脂管理的每一次進階，都凝聚著醫學認知的深化與藥物創新的智慧。李勇教授與王連生教授的洞見表明，我們正站在一個治療理念轉換的關鍵節點上。以瑞卡西單抗為代表的PCSK9抑制劑，不僅是降脂武器庫的補充，更是對傳統治療底層邏輯的一次重構。在這個“P+時代”的起點，臨床醫生擁有了更多主動權和選擇空間，其最終指向的，是為每一位患者帶來心血管的安全。

專家簡介

李勇 教授

• 復旦大學醫學院內科學教授
  

• 復旦大學附屬華山醫院內科學（心血管病學）主任醫師
  

• 復旦大學博士研究生導師
  

• 中國高血壓聯盟副主席
  

• 中國心血管代謝聯盟副主席
  

• 國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會常務委員
  

• 中華醫學會心血管病分會高血壓學組委員
  

• 中國醫師協會高血壓專業委員會常務委員
  

• 中國醫師協會心力衰竭專業委員會常務委員
  

• 中國醫院協會心臟康復管理委員會常務委員
  

• 中國國家心血管病專家委員會第一、二屆委員
  

• 中國醫師協會心血管內科醫師分會第一、二、三屆委員會委員
  

• Fellow , European Society of Cardiology ( FESC )

專家簡介

王連生 教授

• 心內科副主任兼冠心病區主任、二級教授、二級主任醫師，博導，美國UTMB訪問學者
  

• 中華醫學會心血管病分會胸痛與急性心梗學組副組長
  

• 江蘇省胸痛專業質控中心主任
  

• 江蘇省醫學會心血管病分會副主任委員、南京市醫學會心血管病分會主任委員
  

• 江蘇省醫學會臨床流行病學分會候任主委
  

• 江蘇省研究型醫院學會科普委員會主任委員
  

• 江蘇省醫學重點人才、南京市舉薦人才
  

• 江蘇省高校青藍工程優秀教學團隊帶頭人、江蘇省“333工程”第二層次培養對象
  

• 國家自然科學基金心血管病創新研究群體核心成員
  

• 先后主持國家自然科學基金項目7項、承擔國家重大科技專項課題2項，發表文章150多篇（其中包括Circulation、Metabolism、Research、Adv Sci等在內的SCI收錄論文100多篇），獲得省部級科技成果獎勵6項

參考文獻：

[1]Blumenthal R S, et al.JACC, 2026.
[2]中華醫學會心血管病學分會,等. 中華心血管病雜志,2020,48(12):1000-1038.
[3]中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中華心血管病雜志,2024,52(4):330-337.
[4]Fran?ois Mach,et al. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1): 111-188.
[5]Tomlinson Brian, et al. Int J Cardiol. 2016, 209: 192-3.
[6]Armitage J, et al. Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1658-69.
[7]Zhang M, et al. Int J Cardiol,2018, 260:196‐203.
[8]XuM,etal. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 12;84(20)2026-2036.
[9]Sun, Y, et al. JACC. 2024 Nov, 84 (20) 2037–2047.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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