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在過(guò)去的半個(gè)月,兩份有關(guān)“藥品價(jià)格”的征求意見(jiàn)稿在行業(yè)內(nèi)被熱議,從業(yè)者幾乎人手一份。
兩份文件分別為《關(guān)于完善藥品價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)和《關(guān)于醫(yī)保支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施(第二輪征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱《若干措施》)。其中《意見(jiàn)》不僅關(guān)注創(chuàng)新藥價(jià),還包括集采藥價(jià)格等,是為對(duì)藥品價(jià)格全口徑、全周期、全渠道的管理。《若干措施》則專注于醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥的支持。
兩份文件共同描繪出創(chuàng)新藥的明天,暗示著醫(yī)保談判價(jià)格不再是未來(lái)市場(chǎng)中的唯一價(jià)格——或許醫(yī)保支付歸醫(yī)保支付、自費(fèi)歸自費(fèi)、商保歸商保的支付場(chǎng)景將到來(lái)。
2015年,國(guó)家發(fā)改委發(fā)文取消絕大部分藥品的政府定價(jià),一時(shí)之間,藥品定價(jià)機(jī)制出現(xiàn)空白。后幾經(jīng)發(fā)展,以國(guó)談和集采為途徑的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上起到了藥品定價(jià)機(jī)制的作用。
但也有問(wèn)題顯現(xiàn),對(duì)于一上市就國(guó)談的創(chuàng)新藥而言,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上成為了藥品的首發(fā)定價(jià)。創(chuàng)新藥企的盈利空間被縮小,原本火熱的賽道氣溫驟降,出海成為創(chuàng)新藥企不得已的選擇。可在國(guó)內(nèi)價(jià)格受限的創(chuàng)新藥,在國(guó)外也很難定上高價(jià)。
2024年2月,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立新上市化學(xué)藥品首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制 鼓勵(lì)高質(zhì)量創(chuàng)新的通知》的征求意見(jiàn)稿,探索規(guī)范新上市藥品首發(fā)價(jià)格,醫(yī)保之手再向前一步。
一石激起千層浪,不少行業(yè)人士對(duì)此呈批判、悲觀態(tài)度,他們擔(dān)心新上市藥品定價(jià)將進(jìn)一步收緊。他們也認(rèn)為,醫(yī)保只需專注于根據(jù)基金承受能力制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),無(wú)需參與到醫(yī)保外創(chuàng)新藥的定價(jià)中來(lái)。
時(shí)隔一年后,如今兩份關(guān)于創(chuàng)新藥價(jià)的征求意見(jiàn)稿浮現(xiàn),行業(yè)的反映卻不相同。有學(xué)者認(rèn)為,當(dāng)下形勢(shì)和去年不同,鼓勵(lì)創(chuàng)新的力度不一,丙類目錄等信號(hào),使得業(yè)內(nèi)比去年更為樂(lè)觀,“也在猜測(cè)評(píng)估尺度放寬的可能性”。
更重要的是,市場(chǎng)和業(yè)內(nèi)亦在期待,政策方能夠充分認(rèn)識(shí)到創(chuàng)新藥的價(jià)值,在價(jià)格上給予更多空間。這一點(diǎn),市場(chǎng)從兩份文件中,看到了端倪。
首發(fā)價(jià)格機(jī)制,是破局還是約束?
在很長(zhǎng)一段時(shí)間,我國(guó)藥品價(jià)格的形成更像是一場(chǎng)量?jī)r(jià)博弈的游戲。
而此次兩份征求意見(jiàn)稿,突破了以往的邏輯,明確提出“以臨床價(jià)值為導(dǎo)向”,將“質(zhì)”在藥價(jià)形成中的地位抬到了空前的高度,而創(chuàng)新藥的定價(jià)最直觀地呈現(xiàn)了這一變化。
“在過(guò)去,醫(yī)保基金是藥品最大的戰(zhàn)略購(gòu)買方,所以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上成為了首發(fā)的定價(jià)。”一位醫(yī)保部門(mén)人士章良(化名)解釋稱。
也就是說(shuō),創(chuàng)新藥一旦進(jìn)入醫(yī)保,就進(jìn)入了全國(guó)大市場(chǎng)統(tǒng)一的價(jià)格體系。但醫(yī)保談判存在一個(gè)價(jià)格的天花板,讓相對(duì)低的藥價(jià)成為了價(jià)格標(biāo)尺,我國(guó)創(chuàng)新藥價(jià)格幾乎是全球市場(chǎng)中的“洼地”。而現(xiàn)在,醫(yī)保部門(mén)給藥企提供的方案是,用藥品的臨床價(jià)值交換定價(jià)的自主權(quán)。
此次流傳的征求意見(jiàn)稿中,接續(xù)了2024年2月《關(guān)于建立新上市化學(xué)藥品首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制鼓勵(lì)高質(zhì)量創(chuàng)新的通知(征求意見(jiàn)稿)》的思路,明確優(yōu)化新上市藥品首發(fā)掛網(wǎng)服務(wù)和價(jià)格機(jī)制,試行以藥學(xué)和臨床價(jià)值為基礎(chǔ)的新上市藥品自評(píng)制度,支持高水平的創(chuàng)新藥在上市初期獲得與高投入、高風(fēng)險(xiǎn)相符的收益回報(bào)。
對(duì)此,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊認(rèn)為,目前的征求意見(jiàn)稿已經(jīng)透露信號(hào),藥品價(jià)格的形成要基于“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)”的協(xié)同機(jī)制。所謂市場(chǎng)主導(dǎo),具體來(lái)說(shuō)就是按價(jià)值分層的自主定價(jià)。
根據(jù)2024年2月的文件,藥企可對(duì)未來(lái)上市的化學(xué)藥進(jìn)行自我測(cè)評(píng),以藥學(xué)和臨床價(jià)值為基礎(chǔ)的新上市藥品自評(píng)制度按分值進(jìn)入高、中、低三個(gè)組別。點(diǎn)數(shù)越高,首發(fā)價(jià)格的自由度就越高,享受的價(jià)格穩(wěn)定期就越長(zhǎng),最高可達(dá)5年。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)指出,采取分層次定價(jià)的思路,將首創(chuàng)新藥和跟隨式創(chuàng)新在定價(jià)高低和穩(wěn)定期長(zhǎng)短上拉開(kāi)層次,能夠激勵(lì)藥企從事源頭創(chuàng)新,解決現(xiàn)在創(chuàng)新藥普遍“高水平重復(fù)和內(nèi)卷”的問(wèn)題。
不難看出,自主定價(jià)并不等于100%自由定價(jià)。也因此,去年文件發(fā)布時(shí),業(yè)內(nèi)藥企人士有相當(dāng)一部分曾一度持批判、悲觀的態(tài)度,擔(dān)心新上市藥品定價(jià)將進(jìn)一步收緊。
多位學(xué)者對(duì)《健聞咨詢》表示,首發(fā)價(jià)格機(jī)制的關(guān)鍵在于首發(fā)價(jià)的定價(jià)是否合理,要明確定價(jià)的依據(jù)和價(jià)格限制的尺度。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展中心主任金春林解釋說(shuō):“按照之前征求意見(jiàn)稿的內(nèi)容,新上市藥品如果想進(jìn)入自評(píng)點(diǎn)數(shù)高的類別,獲得完全的自主定價(jià)權(quán),需要在評(píng)估中達(dá)到90分以上,當(dāng)時(shí)很多藥企認(rèn)為按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)打分到不了90分以上。”
而這次,市場(chǎng)對(duì)征求意見(jiàn)稿中關(guān)于“首發(fā)價(jià)格機(jī)制”的反應(yīng)更積極。
金春林認(rèn)為,現(xiàn)在大的形勢(shì)跟去年不同,鼓勵(lì)創(chuàng)新的力度不一樣,“隨著丙類藥品目錄等信號(hào)放出,業(yè)內(nèi)比以前更樂(lè)觀,也在猜測(cè)評(píng)估尺度是否有放寬的可能性。”
以“質(zhì)”定“價(jià)”無(wú)疑是一件好事,但創(chuàng)新藥還面臨另一個(gè)問(wèn)題:在首發(fā)價(jià)格機(jī)制承諾的1~5年價(jià)格穩(wěn)定期內(nèi),“量”的不確定性如何解決?癥結(jié)仍在支付二字。
章良分析稱,藥企的自主定價(jià)是一個(gè)實(shí)驗(yàn)性的價(jià)格,它本身是不帶量的,而國(guó)談通過(guò)戰(zhàn)略購(gòu)買者也就是醫(yī)保基金的支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定價(jià),是帶量的、需求的預(yù)期相對(duì)確定。“這是兩個(gè)不同的機(jī)制,可以說(shuō)國(guó)談是自主定價(jià)的第二個(gè)階段。”他強(qiáng)調(diào)說(shuō)。
在最初的階段,尤其對(duì)于最頂尖的創(chuàng)新藥,進(jìn)入國(guó)談并不符合承擔(dān)了高風(fēng)險(xiǎn)、高投入的藥企利益,章良指出,“在這一階段,創(chuàng)新藥的支付一定是通過(guò)有能力的、特殊的、小眾需求的一批購(gòu)買機(jī)制實(shí)現(xiàn)的,也就是以重疾險(xiǎn)、高額的疾病險(xiǎn)等為代表的商業(yè)健康保險(xiǎn)。”
陳昊也認(rèn)為,首發(fā)價(jià)格機(jī)制并不能真正解決醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越等同于藥價(jià)的問(wèn)題,這一問(wèn)題根源在于共付機(jī)制的缺失。
他指出,如果不解決共付的問(wèn)題,創(chuàng)新藥就缺乏足夠的激勵(lì)和回報(bào)空間,最終藥價(jià)就始終是醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的總和,“但這個(gè)總盤(pán)子是有限的、增幅也是有限的,所以一定需要多層次的支付方加入。”
醫(yī)保局轉(zhuǎn)向:國(guó)談“包攬”創(chuàng)新藥時(shí)代的終結(jié)?
丙類藥品目錄無(wú)疑是解決共付問(wèn)題的關(guān)鍵一步。
金春林坦率地指出,現(xiàn)在每年國(guó)談都有70、80多個(gè),甚至接近100個(gè)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄,這樣的節(jié)奏實(shí)際上有點(diǎn)太快了,醫(yī)保基金可能難以長(zhǎng)期持續(xù)地承擔(dān)。“受經(jīng)濟(jì)下行、老齡化、失業(yè)率等因素影響,醫(yī)保基金籌資的增幅在下降、基金池吃緊,未來(lái)不可能繼續(xù)長(zhǎng)期維持目前創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)保的增速。”
國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,過(guò)去7輪醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整后,截至2024年10月,醫(yī)保基金對(duì)協(xié)議期內(nèi)藥品支付累計(jì)超3500億元。2024年前10個(gè)月醫(yī)保基金對(duì)協(xié)議期內(nèi)談判藥品支付約920億元,按相同周期計(jì)算,是2019年的21倍。
醫(yī)保基金緊平衡背景下,歷經(jīng)過(guò)去數(shù)年內(nèi)惠民保對(duì)特藥目錄的探索,醫(yī)保部門(mén)也在嘗試放下幾乎包攬一切的“大家長(zhǎng)”角色,尋找新的支付方、支持醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)外的市場(chǎng)化定價(jià),對(duì)于絕大多數(shù)藥企來(lái)說(shuō),創(chuàng)新藥的道路從“國(guó)談是唯一出路”,轉(zhuǎn)向了更多選擇。
一方面,商保在多元支付中的角色越來(lái)越重要。丙類目錄的輪廓在此次《意見(jiàn)》征求意見(jiàn)稿中更加清晰,明確了納入藥品的特征、價(jià)格形成機(jī)制、支付方式等內(nèi)容。
例如,“將符合條件的高水平創(chuàng)新藥納入丙類目錄,談判確定體現(xiàn)創(chuàng)新價(jià)值的合理價(jià)格,并動(dòng)態(tài)調(diào)整”,以及“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)產(chǎn)品需要,與創(chuàng)新藥企業(yè)協(xié)商通過(guò)量?jī)r(jià)掛鉤、療效付費(fèi)、分期付款等方式,共同分擔(dān)創(chuàng)新藥費(fèi)用支持風(fēng)險(xiǎn)。”
這一轉(zhuǎn)向也是某種程度上的必然,讓市場(chǎng)興奮。
章良解釋稱,基本醫(yī)保的屬性是安全可持續(xù)和公平可及,它所購(gòu)買的產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)是可確定的;而很多新上市的藥品天然帶有不確定性,比如藥品的療效、真實(shí)價(jià)值、產(chǎn)能規(guī)模、臨床需求等等,為了提高基本醫(yī)保的確定性,需要讓市場(chǎng)來(lái)檢驗(yàn),所以分類分層支付是一個(gè)必然的邏輯。
如果丙類目錄的進(jìn)度較快,“先進(jìn)丙類,再進(jìn)國(guó)談”或?qū)⒊蔀閯?chuàng)新藥的主流選擇。
《意見(jiàn)》中已經(jīng)明確:“建立丙類目錄與醫(yī)保目錄協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,支持丙類目錄藥品以適當(dāng)?shù)膮f(xié)議價(jià)格納入醫(yī)保目錄。” 對(duì)此,金春林認(rèn)為,創(chuàng)新藥進(jìn)入丙類目錄,積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn),特別是有了真實(shí)世界數(shù)據(jù)后,再參加醫(yī)保目錄談判,這樣定價(jià)更精準(zhǔn),醫(yī)保基金也能選出真正有臨床價(jià)值的藥品。
而另一方面,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)外的空間正在逐漸打開(kāi),“讓醫(yī)保的歸醫(yī)保,商保的歸商保”或?qū)⒊蔀楝F(xiàn)實(shí)。
今年1月17日,國(guó)家醫(yī)保局在新聞發(fā)布會(huì)上透露,將探索丙類目錄藥品不納入醫(yī)院自費(fèi)率指標(biāo),符合條件的病例不納入DRG分類,按項(xiàng)目付費(fèi)。
丙類目錄藥品的除外支付是推動(dòng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格分離的一步棋。胡善聯(lián)表示,“未來(lái)創(chuàng)新藥的定價(jià)要與支付標(biāo)準(zhǔn)分離,也就是醫(yī)保的報(bào)銷按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差距,則由患者支付。”
不過(guò),醫(yī)保基金回歸“保基本”定位,價(jià)格分離亦要兼顧醫(yī)療服務(wù)的公平可及性。
章良提醒稱,藥品和醫(yī)療器械都不是普通的商品,是有健康需求的患者的剛需。“價(jià)格分離一定會(huì)提高醫(yī)療費(fèi)用,如果考慮不周,可能造成老百姓看病貴等問(wèn)題。對(duì)于這類市場(chǎng)價(jià)格傳導(dǎo)機(jī)制失靈的地方,不能簡(jiǎn)單地一放了之,這其中還有一個(gè)過(guò)程。”
金春林的意見(jiàn)有些許不同。在他看來(lái),價(jià)格分離主要是把一些有支付能力的消費(fèi)釋放出來(lái),所以可能會(huì)提高衛(wèi)生總費(fèi)用,但滿足不同支付能力人群的就醫(yī)需求,這也是一種公平。“醫(yī)保不增加支出、藥企可以獲取相應(yīng)的回報(bào),患者也滿足了就醫(yī)需求,實(shí)際上是通過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥價(jià)的適當(dāng)分離,讓醫(yī)保、藥企、患者三方取得一定程度的平衡。”
商保是可托付的新支付方嗎?
當(dāng)醫(yī)保基金壓力逐漸浮現(xiàn)出水面,商保集齊了各方目光,被視作解決問(wèn)題的答案。
兩份征求意見(jiàn)稿,都提出了構(gòu)建創(chuàng)新藥多元支付格局的期待,希望發(fā)揮商保作用,拓寬創(chuàng)新藥支付渠道。《若干措施》還提到在醫(yī)保方的視角中,最為理想的商保形態(tài)是以參加基本醫(yī)保為前提、以基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用為重點(diǎn),不限年齡、不限健康狀況、承諾續(xù)保、保費(fèi)適宜的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品,換句話說(shuō)就是近兩年大熱的惠民保類產(chǎn)品。
在此之外,兩份征求意見(jiàn)稿都提到,鼓勵(lì)商保投資創(chuàng)新藥。
據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)不完全統(tǒng)計(jì),2024年1-10月,國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥及供應(yīng)鏈領(lǐng)域融資總金額達(dá)到42.06億美元,不僅只是2023年融資總額(61.59億美元)的2/3,離頂峰時(shí)2021年的近250億美元,更相距甚遠(yuǎn)。
國(guó)內(nèi)市場(chǎng)投資遇冷之下,出海成為國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企不得已的選擇,此番鼓勵(lì)險(xiǎn)資支持創(chuàng)新藥,可以算得上是另辟蹊徑。
為了吸引商保投資創(chuàng)新藥,政策方可謂將能給的優(yōu)惠措施一股腦放出。《意見(jiàn)》明確,涉創(chuàng)新藥權(quán)益類投資達(dá)到上季度末總資產(chǎn)5%的保司,可獲得稅收政策優(yōu)惠、大病保險(xiǎn)承辦、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)合作、探索允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買其覆蓋高水平創(chuàng)新藥的保險(xiǎn)產(chǎn)品等支持政策,并在有關(guān)商保產(chǎn)品結(jié)算支付一站式清分、醫(yī)保商保同步結(jié)算、醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享等方面給予支持。
這些優(yōu)惠政策看似吸引力很大,但如何落實(shí),尚不明確。“稅收政策優(yōu)惠,還要看是哪些稅種優(yōu)惠,優(yōu)惠多少?”
一位商保人士看到《意見(jiàn)》后說(shuō),稅收優(yōu)惠需要財(cái)政部門(mén)點(diǎn)頭,還需要更多細(xì)節(jié)披露。城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)也并不是穩(wěn)賺不賠的好生意。
與之類似的還有《意見(jiàn)》中提到的,符合條件的事業(yè)單位可按制度要求使用財(cái)政資金購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)。去年9月,國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》首次提到此類表述,但目前仍缺乏細(xì)節(jié)。
剩下的優(yōu)惠措施在上海等地已有試點(diǎn),或許可以成為我們觀察這些政策效果的窗口。
2023年,上海發(fā)布《進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》,就有放開(kāi)個(gè)賬購(gòu)買商保、推動(dòng)一站式結(jié)算等支持措施。數(shù)據(jù)顯示,2024年上半年,上海健康險(xiǎn)保費(fèi)收入231億元,同比增長(zhǎng)8.9%,兩倍于全國(guó)平均增速;2024年1~10月,上海市國(guó)談創(chuàng)新藥采購(gòu)金額109億元,同比增長(zhǎng)100.1%。
雖然取得一定成效,但這些支持措施大多還處于初期階段。截至2024年12月初,上海僅開(kāi)放35款商保產(chǎn)品,可使用個(gè)賬購(gòu)買,也只有181筆交易實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保商保同步結(jié)算,距離預(yù)期還有較大距離,距離全國(guó)推廣更是遙遠(yuǎn)。
更重要的是,在一些保司人士看來(lái),這些支持措施并不急需,他們所想要的更為簡(jiǎn)單直接:更加明確的銷售場(chǎng)景、系統(tǒng)的市場(chǎng)教育以及健全的商業(yè)鏈路。
“無(wú)論是開(kāi)放個(gè)賬,還是一站式結(jié)算,抑或是數(shù)據(jù)共享,都可能給商保帶來(lái)量變,但不會(huì)是質(zhì)變。原來(lái)可能有10%、15%的增長(zhǎng),有了這些支持可能變成20%、30%。”不止一位保險(xiǎn)行業(yè)人士向《健聞咨詢》表達(dá)了類似觀點(diǎn),“商保的當(dāng)務(wù)之急是如何賣出更多的保險(xiǎn)。”
還有一位保司人士表示,這兩份征求意見(jiàn)稿,對(duì)商保有向好的影響,但商保只有接受影響,沒(méi)有參與空間,而且對(duì)降低醫(yī)保基金壓力的作用非常有限。“商保目錄,是商保公司參與的重點(diǎn),只是目前缺乏實(shí)體牽頭推進(jìn),需要加速。”
或許,政策方想要保司拿出真金白銀支持創(chuàng)新藥,還需要多付出點(diǎn)誠(chéng)意?
在商保之外,兩份征求意見(jiàn)稿還給出談判藥品價(jià)格雙軌制的設(shè)想。藥企向非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)供應(yīng)談判藥品的市場(chǎng)價(jià)格可不受支付標(biāo)準(zhǔn)的限制,也就是說(shuō)對(duì)非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),藥企可自由定價(jià)。
這也給了不少創(chuàng)新藥企希望。此前,創(chuàng)新藥的國(guó)談價(jià),幾乎等同于國(guó)內(nèi)市場(chǎng)統(tǒng)一定價(jià),也導(dǎo)致國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥出海價(jià)格一直“提不上去”。
政策口子雖有松動(dòng),但現(xiàn)實(shí)中仍面臨種種阻礙。《健聞咨詢》了解到,部分非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不敢自主定價(jià),院長(zhǎng)們擔(dān)心“可能會(huì)引起惡意競(jìng)價(jià)的猜測(cè)”。即使高定價(jià),一般也不敢超過(guò)15%,也就是2015年之前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成幅度。
這也顯示了政策呼吁和實(shí)際落地之間的巨大鴻溝,政策方支持創(chuàng)新藥發(fā)展,仍有很長(zhǎng)的路要走。
文 / 何京蔚 宋昕澤
編輯 / 李琳
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