重磅！《經(jīng)顱磁刺激治療慢性意識(shí)障礙專家共識(shí)》正式發(fā)布！

2025年5月25日，在2025（第六屆）中國(guó)腦科學(xué)與神經(jīng)調(diào)控技術(shù)發(fā)展高峰論壇會(huì)議期間，《經(jīng)顱磁刺激治療慢性意識(shí)障礙中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）正式發(fā)布。該共識(shí)于2025年5月21日發(fā)表于《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》。

圖1 發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)合影

慢性意識(shí)障礙（pDoC）是嚴(yán)重腦損傷后常見(jiàn)的病理狀態(tài)，包括植物狀態(tài)/無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征（VS/UWS）和微意識(shí)狀態(tài)（MCS）兩大類，其發(fā)病機(jī)制可能與中央丘腦-額-頂-枕葉皮質(zhì)神經(jīng)環(huán)路破壞有關(guān)。經(jīng)顱磁刺激（TMS）作為一種非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，近年來(lái)在pDoC的意識(shí)檢測(cè)與促醒治療中展現(xiàn)出重要價(jià)值。然而，其臨床應(yīng)用在參數(shù)設(shè)置、安全性等方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)意識(shí)與意識(shí)障礙分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《共識(shí)》，為規(guī)范化應(yīng)用提供了重要依據(jù)。

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科何江弘教授作為共識(shí)牽頭人之一，對(duì)共識(shí)的起草背景及關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行了深入解讀，并強(qiáng)調(diào)TMS作為一種無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控手段，在促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)、改善神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能方面展現(xiàn)出巨大潛力，未來(lái)有望成為意識(shí)障礙患者綜合治療體系中的重要組成部分。

小編帶您詳細(xì)了解共識(shí)內(nèi)容：

一

共識(shí)制定方法

《共識(shí)》的制定由多學(xué)科專家參與，檢索多數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)并遵循國(guó)際流程，基于牛津循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)分級(jí)形成推薦意見(jiàn)。證據(jù)分級(jí)涵蓋 Ⅰ 到 Ⅴ 級(jí)，分別對(duì)應(yīng)不同研究類型，推薦等級(jí)與證據(jù)等級(jí)相關(guān)，部分無(wú)循證證據(jù)的推薦由專家研討確定。

二

TMS原理與效應(yīng)

（一）生物學(xué)原理

TMS 是通過(guò)電磁感應(yīng)產(chǎn)生高強(qiáng)度、短脈沖磁場(chǎng)（臨床常用強(qiáng)磁型設(shè)備，磁場(chǎng)強(qiáng)度1~3特斯拉），穿透頭皮和顱骨后，在目標(biāo)腦區(qū)誘發(fā)感應(yīng)電流，引起神經(jīng)元去極化，實(shí)現(xiàn)對(duì)特定腦區(qū)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)的激活或抑制調(diào)控。

（二）線圈類型與特征

TMS線圈是產(chǎn)生高強(qiáng)脈沖的主要裝置，常見(jiàn)類型有圓形、8字形和深部線圈（如H線圈、錐形線圈），pDoC治療中圓形和8字形線圈較常用，選擇時(shí)需根據(jù)治療目的、靶點(diǎn)和患者情況綜合考慮。

表1 各種線圈的特點(diǎn)及適用場(chǎng)景

（三）刺激模式

pDoC診療中常見(jiàn)的刺激模式為為以下三種：

表2 pDoC診療中常用TMS模式介紹

（四）靶區(qū)定位

01

腦功能區(qū)-解剖定位

通過(guò)誘發(fā)手部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）定位，以初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（M1）為基點(diǎn)，移動(dòng)到目標(biāo)靶區(qū)，適用于無(wú)影像導(dǎo)航條件的場(chǎng)景。

02

腦電電極定位

參照國(guó)際10-20系統(tǒng)，通過(guò)專用定位帽實(shí)現(xiàn)快速直觀定位。

03

神經(jīng)導(dǎo)航定位

基于患者個(gè)體化MRI或CT影像，結(jié)合光學(xué)或機(jī)器人導(dǎo)航，精準(zhǔn)定位皮層或深部腦結(jié)構(gòu)（如丘腦），適用于復(fù)雜病例或研究場(chǎng)景。

pDoC常選擇靶區(qū)為前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC）、M1區(qū)及后頂葉皮層（PPC）等。

（五）刺激效應(yīng)及影響因素

影響TMS刺激效應(yīng)的因素主要包括刺激參數(shù)、部位、個(gè)體腦結(jié)構(gòu)差異等。其他影響因素包括：（1）刺激前皮質(zhì)興奮性的基線水平：如經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）與TMS聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可能影響TM療效。（2）藥物：部分藥品（如精神類、安定類及抗癲癇藥物等）可能會(huì)增加TMS誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。（3）線圈位置與角度：TMS線圈的磁場(chǎng)會(huì)因距離和角度變化而衰減。

推薦意見(jiàn)1

TMS臨床診療選用強(qiáng)磁型TMS設(shè)備（1~3 T），淺部靶點(diǎn)選用圓形和8字形線圈，深部靶點(diǎn)選用H線圈（Ia級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；

rTMS、iTBS和sTMS為臨床常用刺激模式（Ib級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；

首選靶點(diǎn)為DLPFC，次選靶點(diǎn)為PPC、M1（Ib級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；

TMS治療效應(yīng)評(píng)定還需綜合考慮操作完成質(zhì)量、藥物應(yīng)用、皮質(zhì)興奮性的影響（IIIb級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

三

TMS在pDoC患者意識(shí)等級(jí)評(píng)估中的應(yīng)用

TMS通過(guò)刺激靶向腦區(qū)誘發(fā)神經(jīng)元去極化反應(yīng)，其神經(jīng)電活動(dòng)可沿神經(jīng)纖維通路向鄰近腦區(qū)擴(kuò)散，擴(kuò)散范圍及持續(xù)時(shí)程與腦網(wǎng)絡(luò)的固有特征及腦損傷程度密切相關(guān)。故除了治療作用，TMS還可通過(guò)sTMS或ppTMS刺激模式誘發(fā)腦網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，作為檢測(cè)腦功能及神經(jīng)調(diào)控潛力的方法，具體參數(shù)設(shè)置見(jiàn)表3。

推薦意見(jiàn)2

使用TMS評(píng)估pDoC患者意識(shí)水平等級(jí)時(shí)，宜使用8字線圈，sTMS模式，刺激靶區(qū)首選L-DLPFC，次選R-DLPFC，其他可選靶區(qū)包括SFG、SPL；參數(shù)設(shè)置為80%~120%RMT或100~160 V/m皮層表面電場(chǎng)強(qiáng)度，脈沖數(shù)200~400個(gè)/次，時(shí)間間隔2.0 s；采用TEP及相關(guān)指標(biāo)（PCI、PCIst等）評(píng)定pDoC患者意識(shí)狀態(tài)（IIc級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

四

TMS在pDoC治療中的應(yīng)用

TMS治療pDoC患者的目標(biāo)是改善意識(shí)水平，主要應(yīng)用rTMS模式，也有TBS模式。當(dāng)pDoC患者意識(shí)逐漸恢復(fù)后，運(yùn)動(dòng)、吞咽功能障礙問(wèn)題會(huì)突顯。多目標(biāo)的TMS治療策略有助于全面改善功能障礙，進(jìn)一步提高pDoC患者生存質(zhì)量。推薦參數(shù)匯總內(nèi)容見(jiàn)表3。

表3 TMS評(píng)估和治療pDoC時(shí)推薦參數(shù)匯總表

推薦意見(jiàn)3

使用TMS改善pDoC患者意識(shí)水平時(shí)，建議使用8字圓形線圈，刺激靶區(qū)首選L-DLPFC，次選R-DLPFC，其他可選靶區(qū)為PPC、M1等；刺激頻率為10 Hz或20 Hz，強(qiáng)度為80%~120% RMT；刺激脈沖1 000~3 000個(gè)/次，5~6次/周，刺激4~6周，可根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整療程次數(shù)。治療中及結(jié)束后定期進(jìn)行CRS-R量表評(píng)定、神經(jīng)電生理及腦成像等客觀檢測(cè)與評(píng)估（Ib級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

推薦意見(jiàn)4

使用TMS治療pDoC運(yùn)動(dòng)與吞咽障礙時(shí)，建議使用8字、圓形線圈，5~20 Hz rTMS或iTBS刺激，首選雙側(cè)M1（肢體運(yùn)動(dòng)區(qū)、咽肌、舌骨上肌群及食管代表區(qū)），其他可選靶區(qū)為S1、PM；刺激強(qiáng)度為80%~120% RMT，刺激脈沖600~2 000個(gè)/次，5~6次/周，刺激4~6周，可根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整療程次數(shù)（Ia級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

五

安全應(yīng)用與注意事項(xiàng)

pDoC患者病情復(fù)雜，采用TMS評(píng)估或治療的過(guò)程中存在多種高風(fēng)險(xiǎn)情況，需要謹(jǐn)慎對(duì)待。此外，pDoC患者體內(nèi)常存在各類金屬植入物，因其電磁特性常被視為T(mén)MS治療的禁忌證或高風(fēng)險(xiǎn)因素。近年來(lái)，隨著TMS治療經(jīng)驗(yàn)的豐富及療效的提升，積極拓展TMS治療的適應(yīng)證具有重要意義。因此，《共識(shí)》也給出相關(guān)推薦。

推薦意見(jiàn)5

單側(cè)顱骨缺損者，優(yōu)先選擇健側(cè)靶區(qū)進(jìn)行治療，避免直接于缺損區(qū)域上治療；雙側(cè)顱骨缺損者，推薦選擇非缺損區(qū)域的靶區(qū)進(jìn)行治療，如PPC（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

推薦意見(jiàn)6

pDoC患者存在癲癇病史時(shí)，TMS治療前需詳細(xì)采集患者癲癇病史、精神系統(tǒng)疾病史及精神類藥物使用史，并充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如癲癇發(fā)作），簽署患者知情同意書(shū)；制定TMS治療方案并正確設(shè)置刺激參數(shù)。治療中如發(fā)生癲癇等不良事件，應(yīng)立即停止刺激并按照應(yīng)急預(yù)案規(guī)范處置（IIIa級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦意見(jiàn)7

植入DBS設(shè)備的pDoC患者不推薦使用TMS（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）；

存在顱骨修補(bǔ)材料時(shí)，推薦對(duì)側(cè)或非修補(bǔ)區(qū)域刺激（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）；

腦室分流術(shù)后患者，TMS治療時(shí)不應(yīng)直接作用于分流泵上方，治療結(jié)束后需確認(rèn)分流泵檔位及功能（IIIb級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）；

存在動(dòng)脈瘤夾/彈簧圈及顱外植入刺激器的患者，嚴(yán)格評(píng)估后謹(jǐn)慎使用（IIIb級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）；

接受TMS治療時(shí)，應(yīng)關(guān)閉其他顱外神經(jīng)刺激器（V級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；

以上情況在實(shí)施TMS治療前均應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者知情同意書(shū)（V級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

六

總結(jié)與展望

TMS在pDoC的臨床應(yīng)用中面臨個(gè)體差異、刺激參數(shù)選擇及特殊治療情況等多重挑戰(zhàn)與限制，其臨床使用方法和潛在價(jià)值仍有諸多關(guān)鍵點(diǎn)亟待探討。

同時(shí)，隨著技術(shù)的發(fā)展，將會(huì)有更多的TMS干預(yù)方式與策略應(yīng)用于pDoC的臨床診療中，例如：（1）利用功能神經(jīng)影像引導(dǎo)個(gè)體化靶點(diǎn)定位及治療，為rTMS提供個(gè)體化治療方向；（2）結(jié)合不同刺激模式和靶點(diǎn)，與其他刺激技術(shù)（如MNS、tDCS等）協(xié)同治療，以進(jìn)一步提高pDoC患者的療效；（3）采用音樂(lè)律動(dòng)治療，將音樂(lè)節(jié)律融入TMS刺激程式，通過(guò)個(gè)性化刺激增強(qiáng)神經(jīng)調(diào)控效果；（4）TMS-PET檢測(cè)中通過(guò)使用不同的造影劑，檢測(cè)對(duì)腦血流、葡萄糖代謝等的影響。

本共識(shí)制訂專家委員會(huì)名單

審定專家：趙繼宗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、徐如祥（四川省人民醫(yī)院）、勵(lì)建安（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李小俚（北京師范大學(xué)）

執(zhí)筆：何江弘、韓帥（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；謝秋幼（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）；蘭月（廣州市第一人民醫(yī)院）；耿小麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；陳凱天（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

制定專家（按姓氏拼音排序）：別黎（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、白洋（南昌大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院）、包義君（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳紅（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、陳真（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、單春雷（上海交通大學(xué)附屬醫(yī)院）、狄海波（杭州師范大學(xué)）、杜國(guó)英（河北省優(yōu)撫醫(yī)院）、范曉華（山東省立醫(yī)院）、馮珍（南昌大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院）、蓋雪松（云南省第一人民醫(yī)院）、高國(guó)一（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、高勵(lì)（成都市第三人民醫(yī)院）、高強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、公維軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院）、郭冕（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、郭鐵成（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、郭毅（深圳市人民醫(yī)院）、郭永坤（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）、何江弘（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、何龍文（上海禾濱康復(fù)醫(yī)院）、何任紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、何曉闊（廈門(mén)市第五醫(yī)院）、胡瑞萍（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、胡昔權(quán)（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、黃紅云（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心）、黃麗萍（解放軍總醫(yī)院）、江寧（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、江山（中日友好醫(yī)院）、江文（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院）、姜磊（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、姜永梅（大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、蘭月（廣州市第一人民醫(yī)院）、李紅玲（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、李婧蓮（河北燕郊人民醫(yī)院）、李俊（武漢市中心醫(yī)院）、李文玲（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、李增勇（國(guó)家康復(fù)輔具研究中心）、李哲（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）、李貞蘭（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、廖維靖（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、林元相（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉漢軍（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉勁芳（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、劉翼（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、劉震洋（山西白求恩醫(yī)院）、盧國(guó)輝（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、盧巍（江西省人民醫(yī)院）、蘆海濤（中國(guó)康復(fù)研究中心）、陸曉（江蘇省人民醫(yī)院）、羅本燕（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、呂志邁（贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、馬久紅（山西省人民醫(yī)院）、毛更生（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心）、毛穎（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、倪雋（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、牛朝詩(shī)（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、潘樹(shù)義（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心）、錢(qián)濤（河北省人民醫(yī)院）、沈?yàn)]（江蘇省人民醫(yī)院）、宋海慶（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、宋濤（湖南省人民醫(yī)院）、宋為群（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、蘇敏（蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、宿英英（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、萬(wàn)春曉（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、王寶蘭（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王凡（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院）、王萍芝（山西白求恩醫(yī)院）、王強(qiáng)（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、王新軍（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、王永慧（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、吳東宇（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院）、吳軍發(fā)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、吳霜（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、吳雪海（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、吳毅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、夏文廣（湖北省康復(fù)醫(yī)院）、肖農(nóng)（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）、謝青（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、謝秋幼（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、熊南翔（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、徐卡婭（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、徐瓏（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、許東升（上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院）、楊晶（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、楊勇（杭州電子科技大學(xué)）、姚晨（深圳市第二人民醫(yī)院）、姚黎清（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、堯利書(shū)（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司醫(yī)學(xué)部）、葉祥明（浙江省人民醫(yī)院）、袁華（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、臧大維（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、張艷（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、張皓（中國(guó)康復(fù)研究中心）、張輝（鄭州市第三人民醫(yī)院）、張金男（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、張立寧（解放軍總醫(yī)院）、張立新（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、張世忠（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、張旺明（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、張文毅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院）、章文斌（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、趙澎（天津市兒童醫(yī)院）、鄭重（四川大學(xué)華西廈門(mén)醫(yī)院）、鄒志浩（新疆軍區(qū)總醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)意識(shí)與意識(shí)障礙分會(huì)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)專業(yè)委員會(huì)。經(jīng)顱磁刺激治療慢性意識(shí)障礙專家共識(shí) [J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2025,24 (5):433-442.

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