[下肢靜脈曲張]，怎么辦？要手術嗎？

問題：下肢靜脈曲張，目前有哪些治療方法？

設定場景：患者65歲女性，沒有出現(xiàn)靜脈潰瘍、出血或復發(fā)等并發(fā)癥，但肉眼可以看到曲張的靜脈。患者沒有接受過任何治療。患者不知道CEAP臨床分類，患者有沉重、腫脹，分布多個靜脈區(qū)域，無肥胖，有長期站立歷史。

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臨床評估和診斷 這位 65 歲女性出現(xiàn)有癥狀的多區(qū)域下肢靜脈曲張，報告沉重和腫脹，沒有潰瘍、出血或既往治療史。 她有長期站立史，沒有肥胖或晚期并發(fā)癥的證據(jù)。 臨床情況與原發(fā)性下肢靜脈曲張伴早中期慢性靜脈功能不全高度一致。 最有可能的診斷是原發(fā)性靜脈曲張 （CEAP C2S），因為患者在多個區(qū)域有明顯的靜脈曲張、典型癥狀（沉重、腫脹），并且沒有皮膚變化、潰瘍或出血的證據(jù)。 既往無深靜脈血栓形成、皮膚改變或全身性疾病進一步支持了這種診斷，并使繼發(fā)性原因（如血栓形成后綜合征、淋巴水腫或全身性水腫）的可能性不大。[1-3]

CEAP（臨床-病因學-解剖學-病理生理學）分類是對慢性靜脈疾病進行分類的國際標準。 該患者臨床分級為C2S（靜脈曲張，有癥狀），因為她有可見的靜脈曲張（直徑≥3毫米）和沉重和腫脹的癥狀，但沒有客觀水腫、皮膚變化或潰瘍。[2][4][5-6] 如果檢查確認客觀凹陷性水腫，則分類將轉向 C3S，但根據(jù)現(xiàn)有信息，C2S 是最合適的。

應在患者站立的情況下進行全面的體格檢查，因為這最能證明重力對靜脈充盈的影響。 檢查應包括檢查：整個下肢是否有靜脈曲張、皮膚變化和腫脹，以及評估小腿肌肉泵功能。[1]腫脹僅限于小腿，不累及腳或腳趾，進一步支持靜脈病因而非淋巴病因。[7]

雙工超聲的診斷檢查和作用

血管外科學會、美國靜脈論壇、美國靜脈和淋巴學會以及美國放射學會都建議在對任何有癥狀的靜脈曲張（CEAP C2 或更高）患者進行初始評估時進行雙工超聲 （DUS）。[2-3][8-9] DUS 對于確診、繪制靜脈反流的范圍和分布圖以及排除深靜脈疾病或繼發(fā)性原因至關重要。 檢查應包括：大隱靜脈和小隱靜脈、副隱靜脈、穿支和深靜脈系統(tǒng)，并記錄反流（定義為逆行血流>0.5 秒）和任何梗阻證據(jù)。[2-3][9]

DUS 結果直接為治療選擇提供信息。大隱靜脈或小隱靜脈中軸反流的識別支持使用靜脈內消融作為一線干預，而無軀干反流的孤立性支流靜脈曲張可以通過硬化療法或靜脈切除術進行治療。 DUS 還為未來的比較提供了基線，并且在老年患者中具有無創(chuàng)性、耐受性良好且安全。[2-3][9]

循證治療方案 保守管理：對于有癥狀、無并發(fā)癥的靜脈曲張，保守治療是推薦的初始方法，尤其是在沒有晚期并發(fā)癥的情況下。 主要目標是緩解癥狀、提高生活質量并可能延緩疾病進展。 美國放射學會、血管外科學會、美國靜脈論壇和美國靜脈和淋巴學會都認可這種方法。[2-3][8-9]

漸進式彈力襪是保守治療的基石。 推薦壓力為 20-30 mmHg，較高壓力 （30-40 mmHg） 保留用于更嚴重的疾病。[3][10-11] 加壓療法可以減少靜脈淤滯，改善靜脈回流，并可以緩解沉重和腫脹等癥狀。 然而，關于彈力襪在改善生活質量或預防 CEAP C2 疾病進展方面的證據(jù)有限，而且依從性通常不理想，尤其是在老年人中。[1][3][11]嚴重外周動脈疾病（踝肱指數(shù)<0.5）、嚴重神經病變、急性皮膚感染或因虛弱或關節(jié)炎而無法穿脫絲襪的患者禁用加壓治療。[3][11]

還建議改變生活方式，包括：抬高腿部、定期鍛煉（尤其是激活小腿肌肉泵）、避免長時間站立和體重管理，作為基礎管理的一部分。[1][3][10] 靜脈活性藥物，如微粉化純化類黃酮組分 （MPFF） 和地奧司明，在國際上廣泛使用，并在大型觀察性研究中顯示出癥狀和生活質量的適度改善，但并非普遍可用或在所有指南中都推薦。[1][12]

VEIN STEP研究是一項大型國際前瞻性隊列，表明保守治療（主要是靜脈活性藥物和加壓）可顯著改善CEAP C2-C3疾病患者的癥狀和生活質量，89%的患者報告在2周時總體癥狀改善，96%的患者在4周時報告整體癥狀改善。[12] 然而，保守治療不能解決潛在的靜脈反流問題，也不太可能在大多數(shù)患者中提供持久的解剖矯正或防止長期進展。[1][3][12]

微創(chuàng)干預

對于盡管進行了充分的保守治療試驗（通常為4-12周），但癥狀仍然持續(xù)存在的患者，或者當癥狀嚴重損害生活質量時，微創(chuàng)靜脈內介入治療現(xiàn)在是首選的一線手術選擇。 血管外科學會、美國靜脈論壇和美國靜脈和淋巴學會建議靜脈內熱消融術（射頻消融[RFA]或腔內激光消融[EVLA]）作為隱靜脈反流的主要干預措施，在特定病例中，非熱、非腫脹技術和硬化療法作為替代方法。[2][9][13-15]

靜脈內熱消融可實現(xiàn)高靜脈閉塞率（90-1 年時 >5%）、顯著緩解癥狀并改善特定疾病的生活質量，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低。[1][13-17] 與 EVLA 相比，RFA 與靜脈臨床嚴重程度評分的最大改善和較低的疼痛評分相關，而就長期解剖學成功而言，兩者都優(yōu)于泡沫硬化療法。[14-15][17] 非熱、非腫脹技術（機械化學消融 [MOCA]、氰基丙烯酸酯膠）在靜脈閉合和癥狀改善方面具有相似的療效，圍手術期疼痛較少，恢復速度快，但長期數(shù)據(jù)更有限。[13-14]

超聲引導下泡沫硬化療法 （UGFS） 侵入性較小，恢復時間較短，但與 ETA 和手術相比，解剖衰竭和復發(fā)率更高，尤其是對于軀干隱靜脈。[18] UGFS可能適用于有其他干預禁忌證的患者，或用于治療殘余或非軀干靜脈曲張。

動態(tài)靜脈切除術可有效去除淺表靜脈曲張，通常與軀干消融術同時進行。 美國靜脈論壇和血管外科學會認為靜脈切除術適用于有癥狀的非干靜脈曲張。[5]

老年患者（≥75歲）靜脈內消融術的安全性和有效性已得到充分證實，與年輕隊列相比，深靜脈血栓形成或內熱誘發(fā)血栓形成等主要并發(fā)癥沒有顯著增加。 門診治療在這個年齡段是可行且耐受性良好的。[19]

手術選擇 隱靜脈的開放手術結扎和剝離現(xiàn)在僅用于解剖變異、靜脈非常大或微創(chuàng)選擇不可用或失敗的患者。與靜脈內技術相比，手術實現(xiàn)了較高的初始閉塞率，但恢復時間更長，圍手術期疼痛更高，某些并發(fā)癥的風險更高。[14-17]在一些研究中，手術的長期復發(fā)率可能較低，但總體發(fā)病率有利于靜脈內入路。[14-15][17]
比較療效、安全性和長期結果

多項隨機對照試驗和薈萃分析評估了原發(fā)性下肢靜脈曲張保守、微創(chuàng)和手術治療的療效和安全性的比較。 靜脈內熱消融術 （RFA、EVLA） 提供最持久的長期結果，5 年復發(fā)率為 20-30%，患者滿意度高。[14-17] 非熱技術提供類似的短期功效，并有新的長期數(shù)據(jù)。 泡沫硬化療法的持久性較差，復發(fā)率和再干預率較高（5 年復發(fā)率為 40-60%）。[14-16] 手術可持久緩解癥狀并改善生活質量，5 年復發(fā)率為 25-35%，但圍手術期發(fā)病率更高，尤其是在老年人中。[14-17]

CLASS試驗是一項大型、多中心、隨機、比較有效性試驗，發(fā)現(xiàn)在5年時，接受激光消融治療的患者中有58%報告沒有靜脈曲張，而接受手術的患者為54%，接受泡沫硬化療法的患者為47%。 特定疾病的生活質量明顯優(yōu)于泡沫硬化療法，并且與手術相似。[16] EVLA 和 RFA 的 5 年技術成功率（靜脈閉合）通常為 90% 或更高，手術為 75.9%，泡沫硬化療法為 33.3%。[16] EVLA術后5年臨床復發(fā)率低于術后（20.9% vs 34.3%，P=0.010）。[17]

下表總結了主要治療方式的長期結果和復發(fā)率，重點關注老年患者：

下表根據(jù)來自隨機試驗和meta分析的高質量證據(jù)，直接比較了每種治療方式的老年患者的5年復發(fā)率、長期癥狀緩解、生活質量和安全性。

該表表明，與泡沫硬化療法相比，靜脈內熱消融和手術可提供卓越的長期生活質量，消融和手術的結果相似。 泡沫硬化療法與較低的生活質量評分和較高的復發(fā)率有關。

逐步、針對患者的治療推薦

該患者推薦的逐步方法如下：初診時，通過雙工超聲確認診斷并評估淺表靜脈反流，因為這對于指導治療選擇和排除繼發(fā)性原因至關重要。[2-3][8-9]通過漸進式彈力襪（20-30 mmHg）、抬高腿部、鍛煉和改變生活方式開始保守管理。 如果可用且適當，請考慮將靜脈活性藥物作為輔助藥物，特別是對于癥狀持續(xù)的患者。[1][3][10][12] 4-12 周后重新評估。 如果癥狀持續(xù)存在或生活質量仍然受損，請討論手術選擇。

對于有淺表靜脈反流記錄的患者，應按照血管外科學會、美國靜脈論壇和美國靜脈和淋巴學會的建議，提供靜脈內熱消融（RFA或EVLA）作為一線干預。[2][9][13-15]對于選定的患者，例如無法耐受腫脹麻醉或有熱消融禁忌癥的患者，可考慮使用非熱、非腫脹技術（MOCA、氰基丙烯酸酯膠水）或 UGFS。[13-14]將開放手術保留在靜脈內選擇禁忌、不可行或失敗的情況下。[14-15][17] 動態(tài)靜脈切除術或硬化療法可用于殘留或非軀干靜脈曲張。[5]

下表摘自《新英格蘭醫(yī)學雜志》（New England Journal of Medicine），總結了靜脈手術干預，包括適應證和獲益證據(jù)，與該患者的治療選擇直接相關：

該表強調，靜脈內消融術（RFA，EVLA）在治療有癥狀的隱靜脈反流方面得到了高質量證據(jù)（多項隨機對照試驗）的支持，可顯著改善生活質量和靜脈臨床嚴重程度評分。 泡沫硬化療法和手術也有效，但復發(fā)率更高，圍手術期發(fā)病率更高。

患者特定的考慮因素和共同決策

這位 65 歲女性下肢靜脈曲張的最佳治療應根據(jù)對年齡、合并癥、癥狀嚴重程度、解剖學表現(xiàn)和患者偏好的仔細評估進行個體化。年齡本身不是任何特定治療的禁忌癥，微創(chuàng)技術在老年患者中通常耐受性良好。[2-3][19] 嚴重的外周動脈疾病、晚期心力衰竭或嚴重的活動受限等合并癥可能會影響治療方案的安全性和有效性。對于患有嚴重動脈供血不足或嚴重神經病變的患者，加壓治療可能是禁忌或耐受性差的，并且老年人的依從性通常較差。[3][11]

癥狀程度應該是選擇治療的主要驅動因素。 對于癥狀輕微且不會明顯損害日常活動的患者，保守治療仍然是適當?shù)摹?當癥狀為中度至重度，或保守措施無法充分緩解時，應考慮微創(chuàng)或手術選擇。[2-3][9][13-17]

通過雙工超聲確定的靜脈疾病的解剖分布和范圍對于指導治療至關重要。孤立性淺表靜脈曲張且無明顯隱靜脈反流的患者可采用硬化療法或靜脈切除術進行治療，而大隱靜脈功能不全或小隱靜脈功能不全和軸向反流的患者可從靜脈內消融術中獲益最多。[2][9][13-17]

患者偏好是一個核心考慮因素，特別是在對加壓治療的耐受性、接受手術的意愿、美容問題和對康復的期望方面。 許多患者更喜歡微創(chuàng)手術，因為具有局部麻醉、門診治療、快速恢復正常活動和疤痕最小的優(yōu)點。[13-17] 共同決策至關重要，對每種治療方案的風險、益處和局限性進行結構化討論，包括癥狀緩解的可能性、復發(fā)的可能性、恢復過程和并發(fā)癥的風險。[2-3][8-9][13-17]

實際實施和監(jiān)測

對于該患者，下一步是對下肢靜脈系統(tǒng)進行全面的雙工超聲檢查，包括大隱靜脈和小隱靜脈、副隱靜脈、穿支和深靜脈系統(tǒng)，并記錄反流和任何阻塞證據(jù)。[2-3][9]通過漸進式彈力襪（20-30 mmHg）、抬高腿部、鍛煉和改變生活方式開始保守管理。教育患者了解靜脈疾病的慢性性質、治療目標以及堅持保守措施的重要性。[1][3][10][12]

4-12 周后重新評估患者。 如果癥狀持續(xù)存在或生活質量仍然受損，請討論手術選擇，如果記錄到軸向反流，則優(yōu)先選擇靜脈內熱消融術（RFA 或 EVLA）。 在特定情況下，可以考慮非熱、非膨脹技術或 UGFS。將開放手術保留在靜脈內選擇禁忌、不可行或失敗的情況下。 動態(tài)靜脈切除術或硬化療法可用于殘留或非軀干靜脈曲張。

監(jiān)測患者癥狀的復發(fā)或進展，如果出現(xiàn)新的并發(fā)癥或干預后復發(fā)，則重復雙工超聲檢查。 持續(xù)監(jiān)測是適當?shù)模绕涫窃诶夏耆酥小?/p>

摘要和可作的建議

綜上所述，對于這位 65 歲患有有癥狀、無并發(fā)癥的原發(fā)性下肢靜脈曲張 （CEAP C2S） 女性，推薦的治療方法如下。初診時進行全面的雙工超聲檢查，以確認診斷，表征靜脈反流的范圍和分布，排除深靜脈疾病或其他繼發(fā)性原因。開始使用漸進式彈力襪 （20-30 mmHg）、抬高腿部、鍛煉和改變生活方式進行保守治療，并在 4-12 周后重新評估。 如果癥狀持續(xù)存在或生活質量仍然受損，如果記錄到軸向反流，則提供靜脈內熱消融術（RFA 或 EVLA）作為一線干預，在特定病例中，使用非熱、非腫脹技術或 UGFS 作為替代方法。將開放手術保留在靜脈內選擇禁忌、不可行或失敗的情況下。讓患者參與共同決策，對每種治療方案的風險、益處和局限性進行結構化討論，并根據(jù)患者的癥狀、解剖結構、合并癥和偏好定制管理計劃。 監(jiān)測復發(fā)或進展，并按指示重復雙工超聲檢查。

這種方法得到了血管外科學會、美國靜脈論壇、美國靜脈和淋巴學會以及美國放射學會的最新指南以及高質量的比較研究和隨機對照試驗的大力支持。[1-3][8-9][13][19]