LVAD學術17 | 人工心臟術前呼吸系統疾病的評估與處理

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左心室輔助裝置（LVAD）技術已成為終末期心力衰竭患者的重要治療選擇。臨床工作中我們常會遇到這樣的挑戰：許多候選患者同時合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、限制性肺疾病或其他呼吸系統疾病，這些并存疾病不僅增加了術后并發癥風險，更可能延長機械通氣時間，影響整體預后。

本文主要參考《中國左心室輔助裝置候選者術前評估與管理專家共識（2023年）》和國際心肺移植協會（ISHLT）2023年指南，系統梳理LVAD術前呼吸系統疾病的評估與管理策略。

呼吸系統評估的核心地位 評估的必要性與臨床意義

所有LVAD候選者術前均需進行全面的呼吸系統評估，這已成為術前評估的標準組成部分。臨床實踐表明，慢性肺病可導致LVAD植入術后機械通氣時間延長2-4倍，術后并發癥及死亡率顯著增高。更為重要的是，嚴重的慢性阻塞性肺疾病、限制性肺疾病及晚期特發性肺間質纖維化通常被認為是LVAD植入的相對禁忌證，需要通過多學科團隊進行個體化風險評估，重點評估疾病的嚴重程度、進展速度及可逆性。

國外PARADIGM-HF研究數據顯示，合并COPD的心衰患者術后肺部并發癥發生率較無肺病患者增加2.7-4.7倍。而我們在臨床中觀察到，經過強化抗心力衰竭治療后，部分表面上的"限制性肺病"實際上是心力衰竭導致的功能性改變，在心功能改善后可獲得明顯緩解。

基礎評估項目

呼吸系統評估包括詳細的病史問詢與體格檢查、肺功能檢測、動脈血氣分析以及胸部影像學檢查。病史問詢需特別關注：吸煙史（尤其是>20包年）、慢性咳嗽咳痰史、活動耐量變化、是否存在不明原因的呼吸困難且程度超出心力衰竭所能解釋的范圍。

體格檢查重點觀察胸廓形態、呼吸頻率及節律、輔助呼吸肌使用情況，聽診需識別干濕性啰音、喘鳴音等特征性體征。值得注意的是，終末期心衰患者常同時存在肺水腫，可能掩蓋原有的慢性肺疾病征象。

筆者提示 在評估過程中經常遇到這樣的情況：患者主訴"氣短"多年，但很難區分是心源性還是肺源性。臨床技巧是觀察患者平臥時的呼吸模式——心源性呼吸困難患者通常不能平臥，而COPD患者可能更傾向于坐位但能短暫平臥。另外，夜間陣發性呼吸困難更提示心源性病因。

所有患者應進行胸部X線檢查，這是I類推薦（證據級別C）。對于既往有心胸外科手術史或疑似胸部解剖異常的患者，應行胸部CT或MRI檢查以進一步明確胸廓內解剖結構。CT掃描還能有效識別慢性肺疾病的存在及嚴重程度，特別是對于診斷肺間質性疾病具有重要價值。

胸部CT的特殊價值在于能夠：識別肺實質病變的分布模式、評估胸腔及縱隔結構、發現潛在的肺血管疾病征象。對于計劃行左側開胸LVAD植入且需要單肺通氣的患者，影像學評估更是必不可少。

肺功能檢測的解讀

雖然肺功能檢測（PFTs）在預測術后肺部并發癥方面的獨立價值有限，但對于已知或疑似呼吸系統疾病的患者仍具有重要意義。關鍵指標閾值包括：FEV?<70%預測值、FVC<70%預測值、FEV?/FVC<70%提示存在顯著肺疾病。

需要特別注意的是，心力衰竭患者的肺彌散功能（DLCO）與左心室充盈壓呈正相關，這是由于肺充血導致肺毛細血管容積增加所致。因此，在心力衰竭合并肺疾病的患者中，準確評估肺功能存在一定挑戰。

經過強化抗心力衰竭治療后，如果患者合并COPD且1秒率<40%，這被視為植入LVAD的相對禁忌證。同樣，如果FEV?、FVC或DLCO均小于預測值的50%，需慎重考慮植入LVAD治療。

動脈血氣分析 適應癥與時機選擇

動脈血氣分析并非術前常規檢查，但在特定情況下具有重要價值：靜息狀態SpO?<93%、血清碳酸氫鹽異常、肺功能嚴重異常（如FEV?<1L或<50%預測值）的患者應進行此項檢查。

顯著異常的血氣結果應促使我們重新評估手術適應癥，并制定積極的術前準備方案。然而，目前證據并不支持常規使用動脈血氣分析來分層術后肺部并發癥風險。

血氣異常的處理原則

對于存在慢性CO?潴留的患者，術前不應盲目糾正至正常范圍，而應維持其代償狀態。輕度低氧血癥可通過優化心衰治療獲得改善，而嚴重低氧血癥則需要進一步評估肺實質病變的可逆性。

肺動脈高壓的特殊考量

大多數LVAD候選者合并的是左心疾病所致肺動脈高壓（PH-LHD），這是心臟外科最常見的類型。對于PH-LHD，治療核心是處理基礎左心疾病（通過LVAD改善左心功能），而非首選肺動脈高壓的靶向藥物。術前可用右心導管檢查來鑒別肺動脈高壓原因，只有與肺動脈或肺實質固有病變相關的重度肺動脈高壓，術后可逆性才較低，需仔細評估。

ECMO支持下的特殊考量 VA-ECMO過渡患者的評估

對于使用靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）穩定的危重患者，仍可考慮LVAD植入。但需要特別注意的是，VA-ECMO可能導致左心室擴張和繼發性肺損傷，這為呼吸系統評估增加了復雜性。

這類患者的肺功能評估需要在ECMO支持下進行，并且要考慮到ECMO撤除后的肺功能恢復潛力。臨床經驗表明，部分患者在ECMO撤除和LVAD植入后，肺功能可獲得顯著改善。

筆者提示 ECMO支持的患者評估時機很重要。不要在剛上ECMO時就匆忙評估，建議在ECMO穩定運行3-5天后，當全身炎癥反應有所控制時再進行全面評估。另外，要密切關注ECMO相關的肺水腫，這可能會影響我們對原有肺疾病嚴重程度的判斷。

戒煙是術前優化的首要措施。研究表明，術前戒煙4-8周或更長時間可顯著降低術后并發癥發生率。對于計劃擇期手術的患者，應強烈建議戒煙并給予必要的藥物支持。

肺康復訓練包括呼吸肌訓練、咳痰技巧指導、漸進性活動訓練等。雖然終末期心衰患者的運動耐量有限，但適度的呼吸康復訓練仍能改善呼吸肌功能，減少術后肺不張和肺炎的發生。

感染控制與營養優化

活動性、未控制的呼吸道感染是LVAD植入的禁忌證。手術應在感染得到充分控制后進行。對于已經有效治療的感染，需要根據病原體類型、治療反應和感染控制情況進行個體化評估。對于慢性氣道炎癥的患者，可考慮使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑進行預處理。

營養不良與呼吸肌功能減退密切相關。術前應評估患者的營養狀態，必要時給予腸外營養支持。特別注意磷、鎂等電解質的補充，這些對呼吸肌功能至關重要。

藥物治療的調整

對于合并COPD的患者，應優化支氣管擴張劑的使用。長效β?受體激動劑和長效抗膽堿能藥物的聯合應用可顯著改善氣道功能。需要特別說明的是，選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾、美托洛爾）在COPD患者中通常是安全的，不應因擔心支氣管痙攣而隨意停用，以免導致心衰加重。這類藥物對心衰患者的獲益明確，符合指南導向藥物治療原則。

總結

LVAD術前呼吸系統疾病的管理是一個復雜而精細的過程，需要我們在嚴格把握適應癥的同時，充分發揮多學科協作的優勢。通過規范化的評估流程、個體化的優化策略以及精細化的圍術期管理，大多數合并呼吸系統疾病的終末期心衰患者仍能從LVAD治療中獲益。

作者：張臻
排版：LEO