警惕！醫(yī)保局飛行檢查案例暴露數(shù)據(jù)質(zhì)量管理“硬傷”

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管。在這一過程中，數(shù)據(jù)對破解傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低等難題具有重要意義。而醫(yī)藥機構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理是利用數(shù)據(jù)提升基金監(jiān)管效能最基礎(chǔ)也最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

然而，當前醫(yī)藥機構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理仍存在明顯短板，部分問題甚至直接影響醫(yī)保監(jiān)管效率。

9月29日，國家醫(yī)保局發(fā)布異常數(shù)據(jù)引發(fā)的醫(yī)保基金飛行檢查案例——73歲老人“無痛取卵”、86歲老人“試管內(nèi)受精”、百余名男性使用宮腔鏡……這些看似荒謬的案例有過“前車之鑒”，一些醫(yī)藥機構(gòu)通過類似手法騙取醫(yī)保基金。而此次發(fā)布的案例則大多屬于“烏龍”事件，為數(shù)據(jù)管理問題，醫(yī)保基金并未受損失。

國家醫(yī)保局指出，數(shù)據(jù)質(zhì)量稍有偏差，就會自動觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)保現(xiàn)場飛檢，最終導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)藥機構(gòu)管理成本的雙重浪費。

因此，定點醫(yī)藥機構(gòu)作為數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一責(zé)任人，要強化數(shù)據(jù)上傳前的嚴格審核、日常動態(tài)校核，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，將風(fēng)險消除在源頭。各級醫(yī)保部門需發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，完善智能監(jiān)控與交叉校驗機制，構(gòu)建問題發(fā)現(xiàn)、提醒、處理的閉環(huán)管理體系。

數(shù)據(jù)質(zhì)量管理存短板

大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)行為都難逃“數(shù)據(jù)慧眼”。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，國家醫(yī)保局精準查處多起異常數(shù)據(jù)典型案例，做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、整改一起，醫(yī)保數(shù)據(jù)對監(jiān)管的賦能作用持續(xù)凸顯。

國家醫(yī)保局此次共發(fā)布4起典型案例，分別為神秘未知醫(yī)生大量開藥、高齡老人開展輔助生殖、批量開方暴露問題線索、男病女治觸發(fā)邏輯矛盾，皆具一定的代表性。

比如，在“神秘未知醫(yī)生大量開藥”案例中，國家醫(yī)保局監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，某名醫(yī)生開具煙酰胺總金額高于全國平均水平200余倍。檢查發(fā)現(xiàn)，煙酰胺開方量異常由“數(shù)據(jù)質(zhì)量塌方”造成。該院上傳的部分住院費用數(shù)據(jù)，開單醫(yī)生處未填寫真實醫(yī)生姓名，而是在數(shù)據(jù)處理中被填充為“未知”。數(shù)據(jù)上傳國家醫(yī)保信息平臺后，該院多位“未知”醫(yī)生匯總的煙酰胺開方量觸發(fā)異常報警。

這暴露了兩方面問題，一方面在于定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)填報不規(guī)范，另一方面則是數(shù)據(jù)校驗機制缺失。

在處理結(jié)果上，飛檢組向被檢醫(yī)院及當?shù)蒯t(yī)保部門反饋數(shù)據(jù)問題并要求整改，未作處罰。而對檢查發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，依法依規(guī)作出處理。

另一“高齡老人開展輔助生殖”的案例更具典型性。國家醫(yī)保局檢測發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院為73歲老人開展“無痛取卵”，另一醫(yī)院則為86歲老人開展“試管內(nèi)受精”。

核實發(fā)現(xiàn)，73歲老人本為開展“無痛胃腸鏡”，但醫(yī)生在填寫診斷時僅輸入“無痛”二字，在下拉選項中誤選“無痛取卵”。86歲老人所患疾病本為“腎功能衰竭”，由于首字母“SGNSJ”與“試管內(nèi)受精”相同，醫(yī)生在填寫診斷時僅輸入首字母，又未仔細查看下拉選項，導(dǎo)致錯誤發(fā)生。

在填寫相關(guān)信息時出現(xiàn)錯誤，這并非孤例。日前，一位患者在遼寧一家醫(yī)院進行影像檢查時，影像報告上出現(xiàn)罵人字樣，引發(fā)社會廣泛關(guān)注。隨后涉事醫(yī)生道歉：系歲數(shù)大眼花發(fā)生筆誤。

不過，這兩起案例并未對疾病的診治產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。

針對“高齡老人開展輔助生殖”這一案例，國家醫(yī)保局此次通報典型案例的微信推文中，一個高贊評論指出，在日常工作中，醫(yī)生很少能有時間完完整整去完成一份病歷，而且病歷也有時限要求，難免會出現(xiàn)錯誤。

“檢查人員現(xiàn)場指出問題，要求定點醫(yī)療機構(gòu)完善數(shù)據(jù)校驗機制，助力醫(yī)務(wù)人員準確填寫診療信息，向醫(yī)保部門上傳準確數(shù)據(jù)，避免浪費監(jiān)管資源。”國家醫(yī)保局表示。

此外，“男病女治觸發(fā)邏輯矛盾”案例屬于編碼對應(yīng)錯誤，患者實際接受的治療并未出錯，相關(guān)收費也符合標準；“批量開方暴露問題線索”案例則涉嫌偽造病歷等違法違規(guī)行為。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經(jīng)濟報道指出，類似這些現(xiàn)象，非常容易暴露。既可能暴露在具體定點醫(yī)藥機構(gòu)的運營數(shù)據(jù)里，也可能暴露在國家醫(yī)保信息平臺等數(shù)據(jù)交匯、撞庫時的場景，更可能暴露在行業(yè)產(chǎn)業(yè)內(nèi)部自律與檢舉的具體行為、事件中。類似這些現(xiàn)象，總體處在低級、低水平范疇，一旦被重視，很快將通過完善閉環(huán)管理、監(jiān)測管理來解決。

強化大數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管

醫(yī)保基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。近些年，我國扎實推進醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作。

醫(yī)保基金監(jiān)管涉及眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢的需要。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段。

2020年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出要實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變；2023年，國務(wù)院辦公廳又印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，強調(diào)常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為。

國家醫(yī)保局此前也提出目標，到2025年底，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

在7月24日國新辦舉行的“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹道，基金監(jiān)管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監(jiān)督和飛行檢查等措施常態(tài)化綜合推進，累計追回醫(yī)保基金1045億元。

在此過程中，數(shù)據(jù)質(zhì)量是實現(xiàn)精準監(jiān)管的核心。“過去各方都忽視數(shù)據(jù)，未來各方都將重視數(shù)據(jù)，且都重視數(shù)據(jù)背后的人、行為，以及人對行為的責(zé)任。”仲崇明認為，醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼對處方醫(yī)師的管理賦能還需進一步堅持原則、強化管理。醫(yī)保監(jiān)管的思路，正從管數(shù)據(jù)，到管人、管行為、管“人對行為負責(zé)任”。以處方醫(yī)師為例，未來對其的監(jiān)管也會動態(tài)調(diào)整，也會常態(tài)化“回頭看”，以巡視、巡查來倒逼全行業(yè)、全鏈條規(guī)范，保障數(shù)據(jù)質(zhì)量。

值得強調(diào)的是，國家醫(yī)保局此次發(fā)布的典型案例更多偏向于病歷出現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量偏差，但事實上，醫(yī)保基金監(jiān)管所涉及的海量數(shù)據(jù)，不僅包含這類臨床實踐數(shù)據(jù)，還包含藥品耗材采購數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)運營管理數(shù)據(jù)等多種。

為深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，日前，國家醫(yī)保局開展“百日行動”，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域突出違法違規(guī)問題，緊盯倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開藥、生育津貼騙保三大重點任務(wù)，開展集中攻堅、精準整治，依法依規(guī)、嚴查嚴打。而“數(shù)據(jù)篩查”也將作為精準定位違規(guī)線索的核心手段，依托醫(yī)保信息平臺鎖定異常數(shù)據(jù)。

隨著智能監(jiān)管體系的不斷完善，數(shù)據(jù)將持續(xù)成為識別出違法違規(guī)行為的關(guān)鍵力量，但前提是筑牢數(shù)據(jù)質(zhì)量“第一道防線”。唯有醫(yī)藥機構(gòu)壓實主體責(zé)任，醫(yī)保部門強化技術(shù)賦能，并分別把好“入口關(guān)”“監(jiān)測關(guān)”，才能讓數(shù)據(jù)更好成為基金安全的“守護者”。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

【版權(quán)聲明】本文所有內(nèi)容著作權(quán)歸屬21世紀經(jīng)濟報道，未經(jīng)許可，不得轉(zhuǎn)載、摘編或以其他形式使用。