切勿效仿！醫方出具的一份“事情經過”說明，直接導致賠償34萬元……丨醫眼看法

你的筆，是最重要的“證人”。

來源 | 醫脈通

作者 | 奔走的急診老劉

一份“事情經過”文件直接否定了病歷內容，成為了醫方敗訴的主要證據。

面對此類醫療糾紛，醫生應如何應對？

案件回顧

2017年2月20日0時許，患者入住醫方醫院準備分娩。

自入住醫院待產至胎兒娩出期間，患者家屬多次向醫生反映產婦疼痛劇烈、胎動異常等情況，當日凌晨5點20分，胎兒順利娩出，但嬰兒出生后無哭聲，經新生兒窒息復蘇急救后方才發出哭聲。

當日中午，產婦與嬰兒出院，出院前嬰兒出現嘴唇發紫癥狀。隨著嬰兒的成長發育，家屬發現其左上肢活動受限且乏力。隨后，家屬帶嬰兒前往多家醫院進行診治。

2017年10月17日，嬰兒被診斷為“左側臂叢神經損傷”；2018年3月19日，被診斷為“腦損傷伴偏癱”；2018年7月28日，被診斷為“分娩性腦損傷；左側偏癱（康復中）；發育障礙”；2018年11月7日，被診斷為“新生兒缺氧性腦損傷（分娩性）”。此后，患兒繼續接受門診偏癱肢體綜合訓練治療。

在發現嬰兒左上肢活動受限、乏力后，家屬與醫方進行了交涉。

醫方認為需先明確嬰兒的損害后果，經雙方共同委托，某司法鑒定所于2018年5月17日對嬰兒左側偏癱進行了鑒定，認定嬰兒構成四級傷殘。

隨后，患方將醫方訴至法院，要求賠償各項損失共計73萬元。患方提交了一份經涉事醫生簽字和醫院蓋章的“出生事情經過”作為證據，醫方則提交了患者的住院病歷。

醫方說明

針對患方的訴訟請求，醫方辯稱，其在嬰兒出生診療過程中，嚴格遵循了相關診療規范，并未對患兒造成損害。

醫方在診療過程中是否存在過錯，應由鑒定機構進行鑒定。醫方及涉事醫生在患方提供的“出生事情經過”上蓋章、簽字，并非醫方及醫生的真實意見表示，而是在嬰兒父母糾纏、脅迫、無奈之下所為，不應作為定案依據。患方的訴訟請求缺乏事實及法律依據，懇請法院予以駁回。

醫方進一步說明，未造成患兒損害的理由如下：

首先，目前患兒行走等活動正常，可推斷其“左側偏癱、腦損傷、腦癱”的診斷不成立。

其次，嬰兒出生時狀況良好，足月分娩，Apgar評分10分，出生后體溫、吸吮均正常，無嘔吐、抽搐等癥狀，表明新生兒當時無窒息表現，不存在“分娩性腦損傷”，無法推定醫療機構存在過錯。

左臂叢神經損傷導致的左上肢肌力偏差，其病因至少有三種可能：（1）胎兒在宮內發生；（2）分娩過程中發生；（3）出生后家屬護理不當造成。嬰兒出生時狀況良好，因此其左臂叢神經損傷不一定是分娩過程中造成的。

2017年10月17日門診病歷顯示：嬰兒左上肢臂叢神經損傷，左下肢和右側肢體肌力正常，但此時距離分娩時間已超過8個月，因此無法據此推斷嬰兒的左上肢臂叢神經損傷是由分娩引起的。

2018年1月17日康復醫院門診病歷體檢顯示：嬰兒左上肢內旋，肌力尚可，右上肢和雙下肢肌力正常，表明患兒僅為單純左臂叢神經損傷，并無腦癱臨床表現。

2018年3月22日MRI檢查僅顯示右基底節區異常信號，不能作為腦損傷伴偏癱的證據。

2018年4月2日病歷提示左側下肢肌張3級，且此前所有?？漆t院對嬰兒的體檢均顯示左下肢和右側肢體肌力正常，表明此前醫院就診均未診斷腦損傷。

最后，2018年7月28日MRI檢查及TCD（經顱多普勒檢查腦血管）檢查未提供報告單，診斷分娩性腦損傷證據不足，不存在發育障礙，且發育障礙主要受出生后撫養情況影響。

案件鑒定

在案件審理過程中，醫方申請委托司法鑒定機構進行鑒定，鑒定事項包括：

1.對醫方就嬰兒出生時醫方實施的診療行為是否存在過錯，該診療行為與損害后果（左側偏癱）是否存在因果關系以及原因力的大小進行醫療損害鑒定；

2.對嬰兒是否屬于“分娩性腦損傷”進行鑒定。

醫方申請鑒定后，法院組織證據交換認定醫方制作的病歷資料不能作為鑒定依據，應以《出生事情經過》作為鑒定依據，該證據認定情況由法院告知雙方當事人，并將《告知筆錄》附在委托鑒定材料中。

法院委托某司法中心進行鑒定，該中心受理后已通知雙方到場舉行當事人陳述會，因鑒定機構需要病歷資料作為鑒定依據，而醫方制作的病歷資料與其之后出具的《出生事情經過》所載內容相互矛盾，因無可供鑒定依據的病歷資料。2019年1月16日，司法中心以“鑒定資料不完整”為由，終止此次鑒定退回法院。

法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員存在過錯的，應由醫療機構承擔賠償責任。

本案中，醫方制作的患者在其醫院分娩嬰兒時的病歷資料，記載的入院、出院時間等主要內容與其之后出具的《出生事情經過》內容相互矛盾，應認定為醫方偽造的病歷資料。因醫方制作的病歷資料不能作為鑒定依據，鑒定人無法進行醫療過錯及參與度鑒定，應推定醫方存在過錯并承擔全部責任，賠償患方各項損失共計34萬元。

情況說明，豈能隨意出具？

一份由醫生簽字、醫院蓋章的《出生事情經過》，最終成為推定醫院承擔全部賠償責任的“鐵證”。此案深刻警示我們，任何在病歷之外出具的、描述診療過程的“情況說明”，均蘊含巨大的法律風險，絕不能隨意出具。

很多糾紛發生后，患方對醫方的診療過程心存質疑，對病歷記錄不予信任，轉而要求涉事醫護、科室或醫院出具情況說明，或通過給醫務人員錄音錄像等方式收集細節證據。很多臨床醫護人員或負責醫患糾紛解決的工作人員不堪其擾，以為滿足患方要求即可息事寧人，卻最終使自己陷入困境。

在醫療糾紛中，病歷是核心證據。而任何在病歷之外，就診療過程出具的“情況說明”、“經過”、“備忘錄”等文件，均具有極高的法律風險，原因如下：

1.破壞病歷的“原始性”與“唯一性”

病歷作為法定文書，其書寫有嚴格的時限、格式和修改規范。一份事后出具的“說明”，打破了病歷作為原始記錄的證據鏈條，若其內容與病歷不符，將直接導致整個病歷體系的真實性受到質疑。本案中，正是這種矛盾導致病歷喪失了鑒定資格。

2.被視為“自認”的強效證據

在法庭上，由本方出具并蓋章確認的文件，其證明力極高。即使醫院辯稱是受“脅迫”，但根據“誰主張，誰舉證”的原則，醫院需提供充分證據（如報警記錄、錄音錄像等）證明脅迫事實的存在，而這在實踐中極難舉證。因此，這份“說明”極易被法官采信，視為醫院對自身過錯的“自認”。

3.為技術鑒定設置無法逾越的障礙

醫療損害鑒定的基礎是一致、完整、真實的病歷資料。當存在兩份矛盾的官方文件時，鑒定機構無法判斷應以哪一份為準，只能終止鑒定。根據《民法典》，因醫療機構的原因導致鑒定無法進行的，將推定醫療機構存在過錯。

4.暴露管理漏洞，使醫護人員陷入兩難境地

部分醫院管理人員在出具情況說明時，未經臨床醫護人員審核同意，內容可能對臨床醫護造成不利影響。這既讓一線醫務人員在面對患者壓力時無所適從，也讓他們個人承擔了巨大的法律風險。

因此，對于醫方而言，所有醫護人員的簽名應僅出現在法定醫療文書上，簽名前務必確認內容無誤。同時，應清醒認識到，個人無權代表醫院出具任何關于診療過程的書面說明、證明或承諾。

另外，醫院也應嚴格管理公章，用印需經過嚴格審核，不得隨意蓋在各種文書上。任何醫院出具的文書在蓋上公章后均會產生法律責任，因此應盡量避免，審核需嚴格。

病歷書寫：你的筆，就是最重要的“證人”

作為臨床醫護人員，首要職責是確保病歷的客觀、真實、準確、及時、完整、規范。所有診療行為、患者及家屬的主訴、病情變化均應在病歷中即時體現。病歷之外，無其他“經過”、“說明”，可出具病歷摘要，但內容必須從病歷中摘抄。

病歷需保持一致性：病程記錄、護理記錄、產程圖等各類文件在時間、事件描述上必須相互印證，邏輯自洽。任何主觀臆斷、遺漏關鍵事件（如未記錄家屬的主訴）或事后修改，均可能使整本病歷失去證據效力。

本案中，當法官和鑒定專家面對一份與醫方事后出具的事情經過存在顯著差異的病歷時，具有正常邏輯的人都會認為醫方在事后修改了病歷。

如果事情經過在后撰寫，理應按照病歷記錄內容表述，不應存在顯著差異。如果是患方制作的事情經過，與事實存在顯著差異（與病歷記錄相悖），醫方即使在患方的壓力下，也不可能簽字蓋章確認。醫方有可能是心存僥幸，認為病歷是重要的鑒定依據，而在發現患兒損害后果愈發嚴重后采取了一些“補救措施”。

患者的診療經過和損害事實雖然需要病歷資料作為依據，但并非病程記錄書寫得完美無瑕，醫方即可免責。

鑒定專家會從客觀病歷審視主觀病歷，用護理記錄對照病程記錄，通過輔助檢查認定手術效果，結合他院的病歷評估損害后果。大部分事實根本無法被掩蓋，亂改病歷只能是徒勞。

所以，該案例給我們最大的教訓就是：病歷書寫時切勿草率，糾紛發生時切勿亂改。

欄目顧問律師：

梁雨律師，畢業于中國政法大學，北京覓理律師事務所主任，合伙人。梁雨律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、知識產權等，其豐富的執業經驗切實維護了委托人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。

本文事件來自于：中國裁判文書網

責編｜Zelda Atai

封面圖來源｜視覺中國

國內首家臨床研究醫院即將完工！或為醫學創新開辟新天地

患者術后康復，三甲醫院卻還是遭到家屬投訴……這次，網友力挺醫生！

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。