頸椎啞鈴型腫瘤

頸椎啞鈴型腫瘤（Cervical Dumbbell Tumors）多為神經源性的神經鞘瘤（約80%）和神經纖維瘤（約10%），可向椎管內外生長。臨床癥狀主要為頸部包塊、神經根或脊髓受壓癥狀。該腫瘤為脊柱外科、神經外科和頭頸外科的交叉疾病。腫瘤的完全切除、脊柱的穩定性重建是存在較大難度和風險的操作。本文將幾篇頸椎啞鈴型腫瘤的分型的文獻做一簡要回顧。

一、 2003年Asazuma分型

2003年，Asazuma教授等對1964年-2000年57例頸部啞鈴型腫瘤進行總結分析，并提出分型。其中42例資料齊全，男性24例，女性18例；上頸椎23例，下頸椎19例；累及硬膜內28例，不累計硬膜14例；神經鞘瘤38例，神經纖維瘤3例，惡性神經鞘瘤1例。

1.1 分型：

• I型： 硬膜內+硬膜外

• IIa型：硬膜外+椎間孔

• IIb型：IIa型+椎旁

• IIc型：椎間孔+椎旁

• IIIa型：I型+椎間孔

• IIIb型：IIIa型+椎旁

• IV型： 硬膜外+椎體

• V型： 硬膜外+椎板+后方

• VI型： 多個方向

1.2手術方式選擇：

后路正中切口：I、IIa、IIIa、V型

后路+前路切口：IIb、IIIb、 IV、 VI型

二、2006年長征骨科分型

2006，肖建如教授等對1999年至2005年37例頸部啞鈴型腫瘤進行總結分析，并提出分型。

其中男性18例，女性19例；平均年齡39歲；神經鞘瘤25例，神經纖維瘤3例，多發性神經纖維瘤5例，惡性神經鞘瘤4例。

首先將脊柱分成6個解剖區域：1.椎管內區2.椎弓根及椎間孔區3.椎板和棘突區4.椎體區5.椎間孔后外側區6.椎間孔出口前外區，如下圖所示

分型如下：

• I期：1+2區，椎管及椎間孔；

• II期：1+2+3區或1+2+3+5區， 向后侵襲椎板或突入椎板間隙或椎板后 ；

• III期：1+2+6區。穿出椎間孔并擴展到椎旁軟組織；

• IV期：1+2+4區，累及椎體；

• V期：累及≥2個椎間孔；

其中I期+II期17例，III期13例，IV期5例，V期2例。

手術方式選擇如下：

• 后路正中切口：I+II期 17例+III期 2例

• 后路+前路切口：III期11例+V期2例

• 后前路+椎體切除重建：IV期5例

三、2009年北醫三院分型

2009年，劉忠軍教授等對1998年-2006年46例頸部啞鈴型腫瘤進行總結分析，并提出分型。其中44例資料齊全，男性29例，女性15例；平均年齡42.3歲；神經鞘瘤31例，神經纖維瘤9例，星形膠質細胞瘤4例；25例存在脊髓受壓癥狀，13例存在根性疼痛；初次手術患者平均手術時間192min，出血1650ml，復發后翻修患者平均手術時間385min，出血3300ml。

首先提出三個解剖屏障和一條線：硬脊膜、骨皮質和頸深筋膜，硬膜外旁開4cm線，如下圖。

具體分型如下：

1.硬膜內+硬膜外（后路手術）

2.脊髓或椎板后方（后路手術）

3.椎間孔內+旁開<4cm（后路+側塊關節切除或側路）

4.脊髓前方或椎體內（前路或側路）

5.2+3型（后路+側塊關節切除）

6.3+4型（前路或后路）

7.1+2+3+4型（聯合入路）

四、2024年長征骨科新分型

2024年肖建如教授等對2004年1月- 2020年12月期間295例接受頸椎啞鈴形腫瘤全切術的患者進行分析，基于MRI和CT影像及解剖特征提出了包含7 種亞型的新型頸椎啞鈴形腫瘤分類系統。分型按椎旁區域遠近、椎體受累范圍大小分型。

入路選擇：

單純后路手術：I型（138例）、II型（32例）均100% 應用；IIIa 型 31例（86.1%）、IVa 型 22 例（75.9%）、V 型10例（76.9%）應用。

前后聯合手術：IVb 型（20 例）100% 應用；IIIb 型 20 例（74.1%）、IVa 型 7 例（24.1%）、V 型 3 例（23.1%）應用。

并發癥：

67 根神經根被犧牲，其中C4神經根切除者2例（33.3%）出現短暫膈肌無力，C5/C6 神經根切除者4例（44.4%）出現上肢近端功能障礙，C7-8神經根切除者3例（50%）出現上肢遠端功能喪失，僅2 隨訪時仍有持續運動障礙。

8 例單側椎動脈結扎，無術后癥狀；45 例出現腦脊液漏（主要并發癥）。

展示幾例文中的手術

五、典型影像資料

5.1 硬膜內+硬膜外+椎間孔

5.2 硬膜內+硬膜外+椎間孔+椎體+椎旁（黃箭頭：椎動脈，紅箭頭：頸動脈）

5.3 硬膜內+硬膜外+椎間孔+后方（C）

六、復發率

上表是文獻中的數據，可見腫瘤完全切除率為50%-100%，這與腫瘤的形態和主刀的選擇有關。完全切除率高，并發癥相應就多，復發率就低。

常見并發癥：暫時性運動和感覺功能障礙，腦脊液漏、血腫、感染、腦膜炎、脊柱不穩。嚴重并發癥：脊髓損傷、動脈損傷致腦梗死。

若未完全切除腫瘤，殘留神經鞘瘤復發率為22.6% -29.6%，其中約1/3需要二次手術。再生長腫瘤的平均生長率為(1.0±4.4)mm/年。Ki-67標記指數越高，腫瘤越容易復發。術后需要多次復查MRI，明確腫瘤復發或再生長情況。

下圖為術后腫瘤復發

圖A術前，圖B術后1周，可見腫瘤殘留，圖C術后5月，腫瘤生長導致脊髓受壓，圖D二次手術后9月，腫瘤在椎管外復發

讀后感：首先要考慮是否累計硬膜下（2/3累計），不累計會相對簡單；其次考慮旁開距離，側塊旁開<1cm相對容易，>2cm要考慮前路或側方切開；再者椎體內受累情況、是否需要椎體部分切除；還要考慮神經根是否需要切斷、切斷的并發癥（1/2存在神經根支配區功能障礙）；最后考慮合適的固定重建。除了策略外，仔細閱片也很重要（找到椎動脈、頸動脈，分析硬膜內情況），操作技巧也很重要（可能是最重要的）。

總之，頸椎啞鈴型腫瘤、尤其巨大啞鈴型腫瘤，手術難度大、并發癥發生率高、復發率和再手術率高，處理起來需要慎重。前輩們的分型需要多研究學習，前輩的手術技巧也需要繼承。

來源：脊柱文獻速遞

作者：河南省人民醫院 毛克政

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