破局基層醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展：一線專家支招分級診療、醫(yī)保協(xié)同

當下，我國基層醫(yī)療正站在“能力升級”與“機制革新”的雙重關(guān)口——一邊是群眾不斷增長的健康需求，一邊是醫(yī)療機構(gòu)的生存挑戰(zhàn)；一邊是“大病不出縣”的政策目標，一邊是人才、技術(shù)下沉的現(xiàn)實梗阻。

根據(jù)“十五五”規(guī)劃建議，未來五年，“強基層”仍然是衛(wèi)生健康工作的重中之重?；鶎俞t(yī)療如何把握機遇、突破瓶頸，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展？

近日，在由健聞咨詢主辦、美敦力支持的“提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以助力高質(zhì)量發(fā)展”研討會上，衛(wèi)健領(lǐng)域研究專家、醫(yī)院管理者和設(shè)備、醫(yī)保、臨床科室專家共聚一堂，結(jié)合最新政策導(dǎo)向與一線實踐案例，深入剖析基層醫(yī)療“能力短板”“資源錯配”“政策適配”等核心問題，多方觀點碰撞融合，為構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的基層醫(yī)療服務(wù)體系提供了諸多建設(shè)性觀點。

分級診療的關(guān)鍵：大醫(yī)院舍得放，基層接得住

推進分級診療，是過去20多年我國醫(yī)改進程的主線之一。從試點探索到大范圍、成體系的政策實踐，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局”不斷成型。最新的政策目標是，到2025年底，緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度；到2027年，在省域內(nèi)建立醫(yī)療機構(gòu)間順暢的轉(zhuǎn)診制度；到2030年，分級診療體系發(fā)揮有效作用，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)、公平可及的醫(yī)療服務(wù)，形成規(guī)范有序的就醫(yī)格局。

不過也應(yīng)看到，分級診療體系建設(shè)不斷深化的同時，三級醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象仍然比較嚴重。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在發(fā)言中指出，破解分級診療面臨的困境，必須充分發(fā)揮社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的作用，將“基層首診”落到實處。

金春林認為，搞好分級診療，不僅要建立配套機制，讓大醫(yī)院“舍得放（病人）”，還要加強基層的專科能力建設(shè)，讓基層接得住病人。他提出了四條路徑：一是發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，引導(dǎo)患者到基層首診；二是加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升基層服務(wù)能力，暢通雙向轉(zhuǎn)診；三是將簽約家庭醫(yī)生服務(wù)落實，建立醫(yī)患之間長期、連續(xù)的責任鏈接，覆蓋預(yù)防、治療、康復(fù)全周期；四是加強信息化、數(shù)字化建設(shè)，通過AI等技術(shù)賦能，提升基層醫(yī)生服務(wù)水平。

金春林特別強調(diào)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)須凸顯健康價值，以提升區(qū)域內(nèi)居民健康水平、降低疾病負擔為目標，而不是異化為“跑馬圈地”、搞“連鎖店”，“大家互相把業(yè)務(wù)做大、做強。”這需要將健康結(jié)果指標（如患病率、發(fā)病率改變）納入整個醫(yī)聯(lián)體的績效，建立利益共同體，“醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部利益和國家利益要統(tǒng)一起來”。

城市分級診療的關(guān)鍵在于社區(qū)，而在廣大縣域，作為縣域醫(yī)療龍頭和城鄉(xiāng)紐帶的縣醫(yī)院，則是實現(xiàn)“大病不出縣”的關(guān)鍵。對于中西部欠發(fā)達地區(qū)縣域，國家長期開展各種幫扶項目，技術(shù)、管理、人才全方位下沉，助推當?shù)乜h醫(yī)院能力提升。

上海市“組團式”醫(yī)療幫扶隊隊長、云南省墨江哈尼族自治縣人民醫(yī)院院長鄧漾分享了在墨江縣開展“組團式”幫扶的成果和經(jīng)驗。上海專家到當?shù)?年多，通過技術(shù)平移（迄今已達128項）和人才培育，幫助縣醫(yī)院門診人次、出院人次和手術(shù)臺次實現(xiàn)接近20%的增長，外轉(zhuǎn)患者下降33.1%，異地就醫(yī)住院患者增長113.3%。

鄧漾認為，無論“組團式”還是對口醫(yī)療幫扶，要取得實效，一是要從“高位推動”，“高位推動”為“組團式”幫扶提供了政治保障?！拔覀兊摹M團式’幫扶是由中央黨校和上海市合作推動的，是一個雙向奔赴、共同賦能的過程。”二是需要領(lǐng)導(dǎo)層高度重視，各級領(lǐng)導(dǎo)全方位、深層次的重視，為“組團式”發(fā)展提供了堅實有力的組織保障，確保各項工作有序推進。三是精準對接，對縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病及外轉(zhuǎn)患者病種進行深入分析，有針對性地開展幫扶，以需求為導(dǎo)向的幫扶策略確保了幫扶工作的針對性與實效性。四是搭建平臺，為幫扶工作的深入開展提供了堅實的硬件保障。“如果我們來到這里，硬件沒有建成，或者是平臺沒有搭建，我們的技術(shù)是無法發(fā)揮的，工作也是無法開展的?！蔽迨且刨x能，為當?shù)卮蛟煲恢А皫Р蛔摺钡尼t(yī)療隊伍，從“輸血”到“造血”，再到“活血”，是“組團式”醫(yī)療幫扶的真正的失效。

以疾病為鏈條，資源如何優(yōu)化整合？

提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不僅要優(yōu)化資源配置，也需提升資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，加強多學科協(xié)作甚至推進學科重新整合，已成為最新趨勢。

根據(jù)2023年國家衛(wèi)健委出臺的《關(guān)于推動臨床?？颇芰ㄔO(shè)的指導(dǎo)意見》，到2025年末，要在部分發(fā)病率高且嚴重危害人民群眾健康的重大疾病的專病診療模式和學科組織形式上有創(chuàng)新性突破，建設(shè)一批特色臨床?？?，為患者提供一站式、全流程診療服務(wù)。

復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院黨委副書記、紀委書記高繼明指出，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展和臨床診療方式的變革，醫(yī)療機構(gòu)的學科建設(shè)也應(yīng)與時俱進?！笆畮啄昵暗陌l(fā)展趨勢是內(nèi)科治療外科化，未來有可能變?yōu)橥饪浦委焹?nèi)科化。”以腫瘤治療為例，隨著越來越多治療腫瘤的創(chuàng)新藥物的涌現(xiàn)，中國腫瘤患者的臨床治療也將越來越多地趨向內(nèi)科化?！艾F(xiàn)在各大醫(yī)院都把普外科拆成疾病中心，建立內(nèi)外科合作疾病診治中心，最終目的就是圍繞疾病整合資源，走更專業(yè)化的路。”

在安徽省淮北市人民醫(yī)院黨委書記霍士啟看來，以疾病為鏈條的服務(wù)能力提升可以歸結(jié)為一句話，就是“該并的并，該設(shè)的設(shè)，該合的合。”

霍士啟介紹，他所在的醫(yī)院目前正在開展學科整合，“床位使用率不到80%的科室，肯定是要整合的。”同時，也會以患者需求為導(dǎo)向，開設(shè)新的?？?，比如將原來分散在4個科室的甲狀腺疾病外科治療，全部統(tǒng)一到一個二級?？?，以便規(guī)范管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。針對當下較為普遍的疼痛與睡眠障礙問題，該院也在籌劃成立疼痛與睡眠?？?，以適應(yīng)新的發(fā)展形式。

而在醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體的范疇內(nèi)，則要真正落實雙向轉(zhuǎn)診，實行分段診療，讓上下級醫(yī)療機構(gòu)各自發(fā)揮所長。

“做完手術(shù)不代表病人就治好了?！眱?nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院保健心血管病區(qū)主任朱王亮提出，心血管疾病的診治包括多個階段，三甲醫(yī)院胸痛中心的急診手術(shù)，只在危及生命時解決救命的問題，后續(xù)患者的長期管理，已經(jīng)不需要再到三甲。但患者出現(xiàn)心衰癥狀，再到三甲醫(yī)院就診，收還是不收，成為醫(yī)生的兩難問題。

朱王亮介紹，他負責的病區(qū)曾經(jīng)嘗試將手術(shù)后不需要在三甲醫(yī)院住院的病人轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院，“比如心梗的病人，危重癥搶救做完，三天后進入康復(fù)期，不需要再占著三甲醫(yī)院的病床，我們就把他轉(zhuǎn)下去。”他認為這是在同一疾病不同階段實現(xiàn)分級診療的可行路徑，為配合轉(zhuǎn)診的實行，可以為二級醫(yī)院提供一些技術(shù)支持，比如讓醫(yī)生在編制不動的情況下，到三級醫(yī)院參加定期跟班培訓(xùn)，以提升業(yè)務(wù)水平，不同醫(yī)生來回輪轉(zhuǎn)，從而增強二級醫(yī)院承接能力。

醫(yī)保支付改革如何激發(fā)基層活力？

醫(yī)保政策作為醫(yī)療體系的“指揮棒”，其優(yōu)化完善對基層醫(yī)療發(fā)展至關(guān)重要。

迄今為止，已有多省市明確提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付比例、擴大醫(yī)保定點范圍、降低甚至取消基層門診起付線，為鼓勵基層首診提供了重要保障。

與此同時，在DRG/DIP改革實施后，創(chuàng)新技術(shù)、價值醫(yī)療項目如何得到有力保障，也受到臨床醫(yī)生高度關(guān)注。

今年6月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》提出，對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標準支付的，支持醫(yī)療機構(gòu)自主申報特例單議。

在DRG的框架內(nèi)，如何為創(chuàng)新技術(shù)項目爭取政策支持？專家指出，首先要有真實世界研究的意識，除了有效性和安全性評價，還需開展衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，為醫(yī)保準入決策提供依據(jù)；其二是要積累項目開展的數(shù)量，以達到新增DRG細分病組的條件。

對于價值醫(yī)療項目，一些地方也已經(jīng)出臺支持政策。例如南京市，對于部分臨床療效確切、醫(yī)療價值顯著、社會認可度較高的醫(yī)療服務(wù)項目，如聯(lián)合手術(shù)、雙側(cè)手術(shù)、多學科聯(lián)合治療等，以及治療費用較高、醫(yī)?；鸪黠@但臨床療效較好、節(jié)約后續(xù)醫(yī)療資源較多的醫(yī)療服務(wù)項目等，都根據(jù)實際情況賦予病組價值醫(yī)療系數(shù)或增加點數(shù)。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任梁越對這類政策表示期待，他以靜脈曲張手術(shù)舉例，雙側(cè)手術(shù)盡管使用耗材等成本高于單側(cè)，但可以避免二次手術(shù)、二次創(chuàng)傷，讓患者獲得更徹底的治療，臨床治療中，如果受限于支付政策，醫(yī)生不得不為患者實施單側(cè)手術(shù)，反而會增加患者長期治療的成本?！拔覀円皶r把問題反饋上去，希望醫(yī)保也能給我們一些政策上的支持?！绷涸秸f。

山東省濟南市萊蕪人民醫(yī)院采購中心主任趙華還提出，他所在醫(yī)院在實行DRG支付改革后，無導(dǎo)線起搏器植入出現(xiàn)超支虧損，臨床上也受到較多限制。

與會專家認為，從醫(yī)院整體發(fā)展的角度，復(fù)雜疾病的診療、高難度手術(shù)的開展，一定離不開高值耗材和特藥，從而觸碰到DRG支付的天花板。因此，醫(yī)保支付規(guī)則應(yīng)當和國考指標進一步深化協(xié)同，以鼓勵技術(shù)創(chuàng)新，推動學科發(fā)展。

金春林總結(jié)，在醫(yī)?？偭吭絹碓骄o張的情況下，DRG/DIP改革的目的，是減少醫(yī)療過程中的浪費，醫(yī)療機構(gòu)需要去擁抱變革，多多溝通，說服醫(yī)保部門支持創(chuàng)新，“把錢用到刀刃上”。同時，醫(yī)院也應(yīng)提升服務(wù)質(zhì)量和效率，通過日間手術(shù)、日間化療等方式，節(jié)約治療成本，醫(yī)療與醫(yī)保相向而行，爭取達到共贏的目標。