從盼復(fù)診到怕復(fù)診，按人頭付費到底咋回事？

有行業(yè)同仁說：按人頭付費就是診所虧本看病。

這到底是怎么回事呢？

廣東省醫(yī)保局宣布自2026年1月1日起，全省實施普通門診按人頭付費改革。即醫(yī)保按照醫(yī)療機構(gòu)簽約的人數(shù)和服務(wù)類型撥預(yù)算。

其實這不是一件新鮮事，近幾年“按人頭付費”的支付模式已經(jīng)在廣東、天津、江蘇、山東、浙江等地試點，以應(yīng)對門診費用快速增長的問題。

按理說，只要在診所簽約的患者不生病，醫(yī)保照樣回款，這豈不是穩(wěn)賺不賠？為啥同行們還為“按人頭付費”這件事?lián)项^？

診所需要一個精算師

咱們先扎扎實實捋一捋這筆賬就清楚了。廣州某診所負(fù)責(zé)人以城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌的相關(guān)情況舉例：

• 患者的錢袋

城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的5%，2025年度為7916元。也就是一個患者，一年門診看病大約可以醫(yī)保統(tǒng)籌報銷近8000元。

• 人頭費是多少

醫(yī)保中心給診所回款是按照患者人頭計算的，每個患者每月回款108元，每年回款大約1300元。

• 差額窟窿

患者每年可使用報銷8000元，醫(yī)保中心每年只回款1300元，這樣就存在6700元的差額，而這些差額，都算診所超支自補的費用。

這樣一來，醫(yī)療機構(gòu)肯定干不下去，所以醫(yī)保局也允許醫(yī)療機構(gòu)增加定點人數(shù)，就是無論這個人是否看病，反正只要在你這兒定點了，醫(yī)保局還是會按預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)給錢，以彌補醫(yī)療機構(gòu)的損失。

這樣來看，盈虧的界限，就需要精準(zhǔn)的營收數(shù)據(jù)來平衡。

診所的現(xiàn)實困境

盈虧的數(shù)據(jù)并不好平衡，因為診所面臨的現(xiàn)實困境更為復(fù)雜：

• 蛋糕太小

一個患者，在一家診所定點了，就很難再定點第二家。社區(qū)的存量人口就這么多，診所卻不少，競爭激烈。

• 老客戶變負(fù)擔(dān)

過去，只要服務(wù)得好就能積累一批信任我們的老顧客，尤其是慢病患者，他們復(fù)診率高，醫(yī)療需求穩(wěn)定，這一直是診所的寶貴資產(chǎn)；但在新政策下，他們每來看一次病，都在快速消耗那1300元的人頭費，直奔6700元的窟窿而去。廣州某診所負(fù)責(zé)人稱：“患者看病次數(shù)越多，我們虧得就越多。傳統(tǒng)的經(jīng)營邏輯現(xiàn)在完全行不通了。”

• 患病次數(shù)不能控制

醫(yī)保部門鼓勵診所提高技術(shù)，盡快治好病人，這樣下個月患者沒事，診所還能白賺108塊。道理是這個道理，但疾病，尤其是慢病，它的康復(fù)過程有其客觀規(guī)律，不是看幾次就能看好的，也不是診所想控制就能控制的。醫(yī)療機構(gòu)作為特殊行業(yè)，必定不能為了控費，讓病人沒好利索就停藥。

所以，一些診所認(rèn)為，醫(yī)保項目好像成了一種便民服務(wù)，怎么算都只能虧錢。

管控醫(yī)保費用占比

但其實要理順這筆盈虧賬也不難，要看一個關(guān)鍵的指標(biāo)——醫(yī)保費用占比。

簡單說，就是一個醫(yī)生開的方子、做的治療，通過醫(yī)保統(tǒng)籌支付的比例有多少，比例越高，診所的虧損就越大。

廣州某診所負(fù)責(zé)人表示：“像我們診所，整體醫(yī)保占比控制在40%左右，才能勉強維持平衡。但如果某個醫(yī)生開的處方醫(yī)保占比達(dá)到80%甚至100%，這意味著他的病人幾乎全部在用醫(yī)保，且消耗巨大，對診所而言就是純粹的虧損，所以需要有一個報表，可以一次性查詢到所有醫(yī)生的費用類別以及支付占比。”

一般情況下，大家都會選擇診所管理系統(tǒng)來進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，ABC數(shù)字醫(yī)療云系統(tǒng)能夠清晰展示每個醫(yī)生的開單業(yè)績，以及其醫(yī)保支付的總額及占比是多少？幫助診所精準(zhǔn)監(jiān)控醫(yī)保基金的使用結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)合理開方。

系統(tǒng)內(nèi)還支持診所按不同險種和醫(yī)療類別分析費用分類與項目結(jié)算情況，更直觀了解各類患者的結(jié)算結(jié)構(gòu)。

清晰的分析數(shù)據(jù)，并非是要限制醫(yī)生診療，而是管理層更清晰知道經(jīng)營的問題，及時進(jìn)行方向調(diào)整。

那么，要怎樣調(diào)整呢？

該負(fù)責(zé)人坦言，如果看到某個醫(yī)生醫(yī)保占比異常高，直接禁止他看醫(yī)保病人這是不現(xiàn)實的，關(guān)鍵在于醫(yī)生的溝通和引導(dǎo)：

● 發(fā)動朋友圈：鼓勵醫(yī)生與關(guān)系好的老患者溝通，坦誠診所的運營壓力，鼓勵他們發(fā)動身邊的親友將醫(yī)保定點到診所。

● 優(yōu)化處方結(jié)構(gòu)：避免開大處方，多開性價比高的藥品。

● 適當(dāng)推薦非醫(yī)保項目：充分發(fā)揮診所的特色，醫(yī)生可適當(dāng)推薦一些針灸、推拿、康復(fù)理療、中醫(yī)特色療法等非醫(yī)保支付的項目。

● 提高醫(yī)生水平：最終還是要回歸醫(yī)療本質(zhì)，提升醫(yī)術(shù)，早點治好患者，減少無效和低效的復(fù)診。

盡管“按人頭付費”帶來諸多挑戰(zhàn)，但早一天看清賬本，早一天調(diào)整策略，我們就能早一天在新規(guī)則下找到活下去、甚至活得好的方法。

各位老板，你們有什么應(yīng)對“按人頭收費”改革的高招？歡迎分享