【深改一線觀察】商丘睢陽(yáng)：“智”理醫(yī)保 從有保向優(yōu)保

大象新聞?dòng)浾?賀強(qiáng) 倪政偉 通訊員 王凱

【題記】： 健康中國(guó)，幸福根基。今年全國(guó)兩會(huì)上，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，進(jìn)一步深化改革，完善醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制。推動(dòng)科技創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化運(yùn)用，推進(jìn)全民健康數(shù)智化建設(shè)。

黨的十八大以來(lái)，中國(guó)建成世界上規(guī)模最大的醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防控制、醫(yī)療保障體系。2025年，醫(yī)?；鹬С鍪状瓮黄?萬(wàn)億元，全民參保率穩(wěn)定在95%，一張更密、更牢的醫(yī)療保障網(wǎng)正在織就。

“十四五”夯實(shí)基礎(chǔ)，“十五五”提質(zhì)增效，健康中國(guó)建設(shè)從“有沒有”邁向“好不好”。全國(guó)各地面對(duì)新形勢(shì)變化，在向好向優(yōu)的路上不斷實(shí)踐新做法、探索新經(jīng)驗(yàn)。商丘睢陽(yáng)著眼醫(yī)?；鸨O(jiān)管“效能革命”，以“智”理醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)保從有保邁向優(yōu)保。

壹

醫(yī)保的“?！?/strong>

“?！弊植缓?jiǎn)單。商代甲骨文里，這個(gè)字的象形是一個(gè)人背負(fù)著一個(gè)小孩，喻為養(yǎng)育、撫養(yǎng)，引申為保護(hù)、守衛(wèi)，又引為“保證”“有把握”。

醫(yī)保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱，是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成。其初衷是集聚單位和社會(huì)成員經(jīng)濟(jì)力量，加上政府資助，使患病者從社會(huì)獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止“因病致貧”。2025年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入超過(guò)3.5萬(wàn)億元、同比增長(zhǎng)2.7%，總支出達(dá)到3萬(wàn)億元，收入增幅首次超過(guò)支出，扭轉(zhuǎn)了增幅倒掛的現(xiàn)象——醫(yī)保“家底”更厚實(shí)了。

2026年最高人民檢察院工作報(bào)告顯示，檢察機(jī)關(guān)聯(lián)合開展社保、醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保專項(xiàng)整治，起訴相關(guān)犯罪5256人，監(jiān)督糾正虛假訴訟573件，守護(hù)老百姓“養(yǎng)老錢”“救命錢”。

醫(yī)保是所有參保者的集體保障，它提供了大家在患病就醫(yī)中的基本保障。如果換個(gè)視角，把“醫(yī)?！北茸饕粋€(gè)有機(jī)的生命體，那么它本身也需要“保”——讓這個(gè)生命體健康長(zhǎng)久，才能更好地造福人民。

貳

參保者的憂與愿：從“看不見”到“心踏實(shí)”

“以前聽說(shuō)有人‘空刷醫(yī)?？ā?，會(huì)擔(dān)心這個(gè)基金到底安不安全，我們也看不見?！?月10日，在商丘市睢陽(yáng)區(qū)一家零售藥店內(nèi)，退休職工王新建站在醫(yī)保智能服務(wù)終端前，對(duì)記者說(shuō)出了心里話，“現(xiàn)在好了，買藥時(shí)刷臉比對(duì)，機(jī)器直接提醒，這心里踏實(shí)多了！”

這份踏實(shí)，源于商丘市近年來(lái)在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域發(fā)起的一場(chǎng)“效能革命”。王新建不知道的是，他刷臉那一刻，背后是一套榮獲2025年全國(guó)智慧醫(yī)保大賽一等獎(jiǎng)的“賦能式監(jiān)管”系統(tǒng)在運(yùn)轉(zhuǎn)。

商丘市睢陽(yáng)區(qū)用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)打造的“內(nèi)涵質(zhì)控”AI系統(tǒng)，重塑了醫(yī)?；鹑湕l監(jiān)管體系。這套系統(tǒng)像一位不知疲倦的“AI稽查員”，對(duì)每一筆醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)“CT掃描”，實(shí)現(xiàn)從 “事后追責(zé)” 到 “事前提醒、事中攔截” 的主動(dòng)防御。有“天眼”守衛(wèi)，參保群眾在就醫(yī)、購(gòu)藥的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都能感受到智能監(jiān)管帶來(lái)的安全感。

商丘市睢陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任屠凡強(qiáng)說(shuō)，醫(yī)保局一項(xiàng)重要的工作職責(zé)就是加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，為老百姓守護(hù)好看病的“錢袋子”，而他所在的單位也是這套系統(tǒng)的首個(gè)使用者。

問題是，怎么管好？怎么提升基金使用效能？

叁

醫(yī)生的困與惑：從“擔(dān)心錯(cuò)”到“用心治”

有一個(gè)普遍現(xiàn)象：“一放就亂，一管就死?！边@不單指某個(gè)領(lǐng)域或部門，它映射出在新的社會(huì)環(huán)境下，監(jiān)管與服務(wù)、安全與效率之間有著更高的要求。

在睢陽(yáng)區(qū)李口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生王靖杰的記憶里，過(guò)去的醫(yī)保結(jié)算有時(shí)會(huì)讓人頭疼?！耙郧耙吔o患者看病，邊計(jì)算報(bào)銷比例，要寫醫(yī)保清單，還要書寫現(xiàn)有病例。”

有時(shí)候醫(yī)生寫得過(guò)快或填寫不規(guī)范，患者結(jié)算時(shí)才被發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。“有時(shí)候還得打電話叫患者再過(guò)來(lái)，非常麻煩?；颊卟焕斫猓覀冡t(yī)生也覺得確實(shí)影響正常業(yè)務(wù)開展?！?/p>

更讓王靖杰困惑的是，有些違規(guī)其實(shí)是“無(wú)意識(shí)”的。“醫(yī)生在醫(yī)療業(yè)務(wù)上比較熟練，但醫(yī)保政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的，對(duì)這方面可能會(huì)有忽略或者意識(shí)淡漠。違規(guī)了，自己還不知道”

毛堌堆鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生李致遠(yuǎn)也深有感觸。他服務(wù)的患者中，以農(nóng)村的老年人居多，“你問他以前有啥病、吃的啥藥，他記不清，也說(shuō)不明白”。遇到這種情況，醫(yī)生會(huì)反復(fù)詢問患者，甚至患者會(huì)經(jīng)歷二次檢查、二次回來(lái)寫病歷，效率低下。

一手拿聽診器，一手拿計(jì)算器，既要為患者看病開藥，又要為醫(yī)保費(fèi)用算賬，這個(gè)兩難如何破？在睢陽(yáng)，這一切正在改變。

“這個(gè)智能系統(tǒng)上了之后，可以自主幫我們查詢，在檔案里面能找到患者以前的病史、服用過(guò)的藥，然后進(jìn)行智能提醒?！崩钪逻h(yuǎn)說(shuō)，系統(tǒng)不僅節(jié)省了時(shí)間，還降低了了誤診率。

王靖杰則更直觀地感受到智能審核系統(tǒng)帶來(lái)的變化，“現(xiàn)在醫(yī)生能夠更專心看病了，不用再去考慮那些瑣事了。系統(tǒng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提前識(shí)別，對(duì)收費(fèi)、用藥以及檢查項(xiàng)目進(jìn)行智能對(duì)比，防范違規(guī)。老百姓的醫(yī)保錢也用在了刀刃上，花每一分錢都盡量合理合規(guī)?！?/p>

從“大海撈針”的人工抽查，到“無(wú)處遁形”的智能監(jiān)管，商丘市睢陽(yáng)區(qū)的這套系統(tǒng)正在改變著基層醫(yī)生的診療習(xí)慣。

肆

院長(zhǎng)的盼與思：從“標(biāo)準(zhǔn)缺失”到“規(guī)范診療”

“過(guò)去病案首頁(yè)填寫不規(guī)范，報(bào)銷結(jié)算常被退回，基層編碼員人手少、專業(yè)度不足，編碼入組出錯(cuò)時(shí)有發(fā)生?！?毛堌堆鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)張弛的話，道出了不少基層醫(yī)院管理者的困擾。

而智慧醫(yī)保系統(tǒng)的落地，為醫(yī)院規(guī)范運(yùn)營(yíng)送上了 “智能幫手”：系統(tǒng)自動(dòng)提示病案填寫要點(diǎn)，防止漏項(xiàng)、筆誤；精準(zhǔn)指引疾病編碼入組，明確診療、檢查、用藥規(guī)范，有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，讓醫(yī)院管理更精細(xì)、診療更標(biāo)準(zhǔn)。

“比如肺炎是一個(gè)大概的部位，它分成大葉性肺炎的具體部位或具體病變，智慧系統(tǒng)都會(huì)給你提示出來(lái)?？刂茩z查、控制治療，費(fèi)用會(huì)更合理一些。”

李口鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)溫詩(shī)田同樣感觸很深，“基層人員少，編碼員更少”。智能系統(tǒng)對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目、用藥規(guī)范、醫(yī)保政策進(jìn)行實(shí)時(shí)智能比對(duì)，風(fēng)險(xiǎn)提前識(shí)別、違規(guī)及時(shí)預(yù)警，讓醫(yī)生不用再為醫(yī)?，嵤路中模嬲貧w診療本職?！澳芤恍囊灰饨o病人看病，還能從源頭避免違規(guī)，讓醫(yī)保基金每一分都花得合規(guī)合理”。

但張弛也有更多期待?！跋Ｍ乱徊侥馨雅R床路徑錄入，促進(jìn)醫(yī)生診療更規(guī)范。”

溫詩(shī)田也表達(dá)了同樣的訴求，“現(xiàn)在醫(yī)生反饋的主要問題，就是能不能把這個(gè)系統(tǒng)做得更精細(xì)化、更詳細(xì)?！?/p>

這涉及算力問題?！按蚱扑懔ο拗?，下一步要實(shí)現(xiàn)深度模型的全面導(dǎo)入。”屠凡強(qiáng)說(shuō)。

算力，這個(gè)聽起來(lái)有些遙遠(yuǎn)的詞，恰恰是這套系統(tǒng)的“發(fā)動(dòng)機(jī)”。

從“數(shù)字化”到“智能化”，算力是跨越鴻溝的橋梁。而從“智能化”到“治理化”，則需要更深層的制度設(shè)計(jì)。

伍

屠凡強(qiáng)的探索：從“管住錢”到“高效能”

睢陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局屠凡強(qiáng)的故事，要從一次聽課說(shuō)起。

那是清華大學(xué)李成繼教授的一次授課。屠凡強(qiáng)回憶“當(dāng)時(shí)我聽了他講的循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑和因病施治，感覺可看見希望了?！?/p>

經(jīng)過(guò)持續(xù)的聯(lián)系和溝通，兩人的觀點(diǎn)不謀而合：“醫(yī)保局管好用活醫(yī)保基金，患者充分享受實(shí)惠，醫(yī)生安心執(zhí)業(yè)、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。三者應(yīng)當(dāng)共贏，不能內(nèi)耗?！?/p>

屠凡強(qiáng)的思考，源于他多年的基層實(shí)踐。早些年，社?？òl(fā)放和醫(yī)保繳費(fèi)還是線下進(jìn)行，老百姓把現(xiàn)金交給基層工作者，但經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)扯皮的問題，“比如說(shuō)收到假錢了，或者一方說(shuō)給了但另一方?jīng)]有”。屠主任思考：能不能走線上？

他與技術(shù)公司結(jié)合，借助公眾號(hào)平臺(tái)開發(fā)了功能，實(shí)現(xiàn)了線上繳費(fèi)。雖然這個(gè)平臺(tái)后來(lái)因國(guó)家稅務(wù)局代收政策調(diào)整被下線，但“數(shù)字化”的“種子”在他心里已經(jīng)種下。

但管好錢，不等于“卡死”錢。屠凡強(qiáng)感覺，既要有約束，更要有提升。約束不規(guī)范的，同時(shí)提升醫(yī)生的價(jià)值，提高群眾的獲得感和安全感?！叭绻t(yī)生提升不了價(jià)值，那他可能去想別的事了?！贬t(yī)生價(jià)值體現(xiàn)了，醫(yī)療水平才能提高?；颊呦硎艿礁哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和良好醫(yī)保待遇，幸福感才能增強(qiáng)。”

這正是“賦能式監(jiān)管”的精髓——不是簡(jiǎn)單的監(jiān)管與被監(jiān)管的博弈，而是通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)智賦能，讓醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方形成合力，實(shí)現(xiàn)共贏。

陸

商丘：從“數(shù)”到“智”再到“治”

在商丘睢陽(yáng)的實(shí)踐中，一條清晰的邏輯線浮現(xiàn)出來(lái)：數(shù)字化—智能化—治理化。

從數(shù)字化到智能化，再到治理化，最終用現(xiàn)代技術(shù)手段提高監(jiān)管效能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的高效治理。睢陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)人說(shuō)，“醫(yī)保的‘?！獜摹小健畠?yōu)’?！?/p>

數(shù)字化，是基礎(chǔ)。將醫(yī)保繳費(fèi)、結(jié)算、監(jiān)管從線下搬到線上，讓數(shù)據(jù)“跑”起來(lái)。李口鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生王靖杰感受到的“專心看病，不用再考慮瑣事”，背后是數(shù)據(jù)的聯(lián)通和共享。

智能化，是手段。AI服務(wù)器支撐的智能審核系統(tǒng)，在毫秒級(jí)完成運(yùn)算，實(shí)時(shí)提示風(fēng)險(xiǎn)，防范違規(guī)。毛堌堆衛(wèi)生院張弛副院長(zhǎng)所說(shuō)的“風(fēng)險(xiǎn)提示避免了一些風(fēng)險(xiǎn)，防止錯(cuò)開漏開”，正是智能化的體現(xiàn)。

治理化，是目標(biāo)。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、賦能監(jiān)管、多方協(xié)同，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展、參保群眾及時(shí)受益三方共贏。屠凡強(qiáng)所說(shuō)的“從有到優(yōu)”，就是治理化的落腳點(diǎn)。

商丘睢陽(yáng)區(qū)的智慧醫(yī)保系統(tǒng)，以統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為核心，為醫(yī)生、病案編碼員、醫(yī)保管理人員、醫(yī)院管理者搭建起標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)體系，通過(guò)數(shù)智化手段實(shí)現(xiàn)全崗位賦能。

在這套體系下，醫(yī)保部門不再是簡(jiǎn)單的 “管錢者”，而是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)、智能監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再是被動(dòng)的 “被監(jiān)管者”，而是在系統(tǒng)賦能下提升能力、降低成本、良性發(fā)展；患者則成為最終的受益者，享受到更便捷、更實(shí)惠、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。

柒

李教授的初心：從“建標(biāo)準(zhǔn)”到“三醫(yī)協(xié)同”

商丘睢陽(yáng)區(qū)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，離不開李成繼教授關(guān)注。

“我本身是醫(yī)生出身?！鼻迦A大學(xué)醫(yī)院管理研究院、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)與循證醫(yī)學(xué)研究中心執(zhí)行主任李成繼教授說(shuō)，30多年的醫(yī)生經(jīng)歷，讓他深切感受到醫(yī)改的復(fù)雜與艱難?！搬t(yī)療改革在國(guó)際國(guó)內(nèi)，都是難點(diǎn)”

在李教授看來(lái)，醫(yī)改最大的堵點(diǎn)在于“缺一套標(biāo)準(zhǔn)”。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保局、醫(yī)藥企業(yè)，都有自己的標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)散落在全國(guó)各地，各說(shuō)各的，沒有協(xié)同起來(lái)?！?/p>

為此，李教授的科研團(tuán)隊(duì)向國(guó)家科技部申請(qǐng)了課題——建立醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)保的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！皫椭鴩?guó)家把標(biāo)準(zhǔn)建立起來(lái)，有了標(biāo)準(zhǔn)，大家就有了目標(biāo)，就能統(tǒng)一執(zhí)行。”

這套標(biāo)準(zhǔn)的核心，是“循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”，它符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際規(guī)范，是醫(yī)生規(guī)范診療、醫(yī)院管理、老百姓看病維護(hù)自身權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，更是醫(yī)保合理支付和監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)。

標(biāo)準(zhǔn)有了，如何落地？李教授的回答是：“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一了，共識(shí)形成了，借助人工智能、信息化、大數(shù)據(jù)手段，用科技手段來(lái)賦能?！?/p>

于是，睢陽(yáng)區(qū)的“賦能式監(jiān)管”智慧醫(yī)保系統(tǒng)有了共識(shí)基礎(chǔ)。

賦能式監(jiān)管解決的是傳統(tǒng)監(jiān)管的根本矛盾。由過(guò)去各方的博弈、對(duì)抗，真正變成系統(tǒng)集成整體協(xié)同。

2025年3月，李成繼教授受邀到焦作市作DIP支付方式改革專題講座。他在《DIP支付體系下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心環(huán)節(jié)解決方案》的報(bào)告中，生動(dòng)講解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何抓好DIP支付方式改革，為制定DIP發(fā)展規(guī)劃提供了思路。而他的理念，早已在商丘睢陽(yáng)區(qū)落地生根。

數(shù)據(jù)是最有力的證明：自去年以來(lái)，睢陽(yáng)區(qū)通過(guò)智慧監(jiān)管體系累計(jì)節(jié)約醫(yī)保基金超過(guò)2500萬(wàn)元。全區(qū)結(jié)算清單整體數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率由約75%躍升至90%以上，低標(biāo)準(zhǔn)入院、低倍率病例占比分別下降12%和19%。

捌

四方共贏：患者、醫(yī)院、醫(yī)保、政府的共同答卷

建設(shè)健康中國(guó)，既要靠醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“小處方”，更要靠社會(huì)整體聯(lián)動(dòng)的“大處方”。

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，要健全黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、黨政齊抓共管的工作格局，完善健康促進(jìn)政策制度體系，為健康中國(guó)建設(shè)提供有力保障。

今年商丘兩會(huì)《政府工作報(bào)告》提出，要抓實(shí)抓細(xì)健康商丘建設(shè)，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)?；?，維護(hù)群眾醫(yī)療保障權(quán)益。

商丘市醫(yī)療保障局緊扣規(guī)劃要求，聚焦群眾急難愁盼，持續(xù)優(yōu)化流程、提升效能，推動(dòng)醫(yī)保改革成果惠及全民。構(gòu)建“市級(jí)統(tǒng)籌、縣(區(qū))主責(zé)、機(jī)構(gòu)落實(shí)”三級(jí)責(zé)任體系，將結(jié)算率、備案時(shí)效等納入年度考核，筑牢制度根基。其中，在深化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，以睢陽(yáng)區(qū)為試點(diǎn)推廣自費(fèi)明細(xì)結(jié)算，縮短報(bào)銷時(shí)限；積極配合參保地核查大額疑似違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)守基金安全等方面成效突出，群眾就醫(yī)獲得感顯著增強(qiáng)。

在毛堌堆鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一位因腰椎疼痛就診的患者告訴記者他的真實(shí)感受：“報(bào)銷感覺比以前更方便了，花得更少了?！?/p>

樸素的話語(yǔ)，道出了醫(yī)改的初心。

“監(jiān)管的最終目的不是處罰，而是為了更好地方便群眾、服務(wù)群眾。”睢陽(yáng)區(qū)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

商丘睢陽(yáng)醫(yī)?！皵?shù)智化”實(shí)踐本身就是一次先立后破的探索。從醫(yī)保局的主動(dòng)探索，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合，再到技術(shù)專家的深度參與，一個(gè)“三醫(yī)協(xié)同”的治理格局正在形成。

“醫(yī)保是要保大家的健康。但醫(yī)保本身也需要‘?！?，需要機(jī)制進(jìn)行保障。”

從“?！钡健皟?yōu)?！保瑥摹皵?shù)”到“智”再到“治”，商丘睢陽(yáng)的實(shí)踐正在深化，健康中國(guó)基層樣本的答卷正在書寫。