說(shuō)一說(shuō)我國(guó)道德敗壞的復(fù)方藥

作者 | 張功耀（中南大學(xué)教授）

在我國(guó)藥品市場(chǎng)中，存在著種類(lèi)繁多、令人目不暇接的復(fù)方藥。其中，部分所謂純中藥的“復(fù)方藥”，僅僅是借用了“復(fù)方”之名，實(shí)則是讓傳統(tǒng)中藥配方披上了一層“西醫(yī)”的外衣。例如，在民間廣泛流傳的復(fù)方丹參片，由丹參、三七、冰片組成，便是此類(lèi)典型案例。

我國(guó)還有一類(lèi)“復(fù)方藥”是因不同語(yǔ)言間的翻譯而產(chǎn)生的。例如，被我國(guó)藥物學(xué)家譯為“復(fù)方甘草酸苷片”的保健品（附注：我國(guó)將其視為藥品），其實(shí)際含義是多種甘草素的復(fù)合。單一的甘草素?zé)o味，而多種甘草素復(fù)合后，甜度比蔗糖高30至50倍。因此，所謂“復(fù)方甘草酸苷片”的真正含義是最原始的多種甘草素的混合。由于甘草素具有阻斷腎臟中可的松代謝的作用，所以高血壓和水腫病患者應(yīng)嚴(yán)格禁止服用。近期，醫(yī)學(xué)界雖有關(guān)于甘草素對(duì)消化道潰瘍和慢性肝炎患者有益的報(bào)道，但相關(guān)證據(jù)尚不充分。故而，在國(guó)際藥物學(xué)界，甘草素尚未被納入藥用范疇，也無(wú)人對(duì)單一甘草素進(jìn)行提純，甘草素至今仍以原始的復(fù)合形態(tài)在市場(chǎng)上流通。

本文所指的復(fù)合藥，特指兩種及以上分子實(shí)體的藥物復(fù)合后投放市場(chǎng)的藥品。如復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片，是將對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、咖啡因三種分子實(shí)體的藥物復(fù)合；21金維他，則是將21種分子實(shí)體的藥物復(fù)合；還有部分“復(fù)方藥”，是將一種或多種分子實(shí)體的西藥與某些中藥復(fù)合，即“中藥摻西藥”或“西藥摻中藥”，這些均為本文所探討的復(fù)合藥。

需要指出的是，我國(guó)制藥廠生產(chǎn)的此類(lèi)復(fù)合藥，100%存在違背道德倫理的問(wèn)題，完全可歸為受?chē)?yán)重污染的劣質(zhì)藥品類(lèi)別。在國(guó)際醫(yī)學(xué)界，復(fù)方藥屬于個(gè)性化用藥范疇。它是針對(duì)一些特殊病情（如尚未被認(rèn)知的新型疾病）和特殊用藥環(huán)境（如藥品短缺），在主治醫(yī)生、患者和藥劑師達(dá)成一致意見(jiàn)的前提下所采用的一種用藥方式。通常情況下，用于醫(yī)學(xué)目的的復(fù)合藥劑不得進(jìn)行商業(yè)化運(yùn)作。即便有極少量商業(yè)化的復(fù)合藥，也必須無(wú)一例外地列入“控制使用”范圍。只有用于調(diào)味、保健、美容、護(hù)膚等目的的復(fù)合藥劑，才允許進(jìn)行商業(yè)化推廣。

在美國(guó)，復(fù)方藥劑的配制和使用需接受三個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。其一為美國(guó)專(zhuān)業(yè)復(fù)方藥中心（Professional Compounding Centers of America，PCCA），負(fù)責(zé)提供復(fù)方藥劑配制的技術(shù)咨詢服務(wù)；其二為復(fù)方藥審定理事會(huì)（Pharmacy Compounding Accreditation Board，PCAB），承擔(dān)復(fù)方藥的技術(shù)認(rèn)證、監(jiān)督及仲裁工作。依據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，在美國(guó)獲取復(fù)方藥配制資格認(rèn)證，需完成19個(gè)審批流程方可獲批。其三為美國(guó)聯(lián)邦食品與藥品管理局（FDA），負(fù)責(zé)復(fù)方藥的注冊(cè)登記工作。美國(guó)食品和藥品管理局曾于1986年6月13日接受注冊(cè)由苯丙醇胺與氯苯那敏復(fù)合而成的康泰克12小時(shí)緩釋劑（contac 12 hour），注冊(cè)文本明確標(biāo)注為“控制供應(yīng)”的處方藥，嚴(yán)格禁止12歲以下兒童和生育期婦女使用。該藥于1993年通過(guò)天津中美史克公司進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)后，我國(guó)藥商悄然刪去了“控制供應(yīng)”的相關(guān)內(nèi)容，僅在禁忌癥中輕描淡寫(xiě)地注明“服藥期間勿飲用含酒精飲料”，這顯然是天津中美史克公司為擴(kuò)大銷(xiāo)售而采取的不當(dāng)手段。這種醫(yī)德敗壞的行為本應(yīng)受到廣泛譴責(zé)，但在我國(guó)，至今仍無(wú)人揭露其中蘊(yùn)含的醫(yī)德問(wèn)題。該復(fù)合藥已于2000年6月被FDA注銷(xiāo)。若不是FDA注銷(xiāo)了該藥的注冊(cè)，天津中美史克公司或許仍會(huì)在我國(guó)繼續(xù)銷(xiāo)售康泰克。

遺憾的是，我國(guó)制藥廠和藥品銷(xiāo)售商的此類(lèi)醫(yī)德敗壞行為并非僅天津中美史克一家。事實(shí)上，我國(guó)所有制藥廠均熱衷于生產(chǎn)復(fù)方藥。不僅我國(guó)民眾對(duì)復(fù)方藥習(xí)以為常，更為嚴(yán)重的是，我國(guó)藥監(jiān)部門(mén)對(duì)此類(lèi)復(fù)方藥也司空見(jiàn)慣，視而不見(jiàn)。此情況實(shí)屬必然，也不難理解。我國(guó)早期制藥工業(yè)便是如此興起。將進(jìn)口奎寧制成“發(fā)冷丸”；利用西方藥商萃取的山道年制作“疳積餅”或“疳積散”；把阿斯匹林與非那西汀合制為“止痛散”等，這些皆是我國(guó)最早的西藥產(chǎn)品。我國(guó)這種最為原始的西藥生產(chǎn)方式，至今仍未發(fā)生顯著改變，甚至完全未引起人們的警覺(jué)。顯然，這種生產(chǎn)復(fù)方藥的方式與中草藥組方陋習(xí)存在著千絲萬(wàn)縷的關(guān)聯(lián)。

我國(guó)古代在運(yùn)用天然動(dòng)植物資源入藥時(shí)，缺乏基本的化學(xué)常識(shí)。他們錯(cuò)誤地認(rèn)為，復(fù)合在一起的“藥物”仍能保留各自的獨(dú)立性。對(duì)于藥物間的相互作用，中醫(yī)僅依據(jù)“十九畏”“十八反”“妊娠禁忌歌”的口訣行事，全然不明其原理，且從未有深入研究的意愿。例如，“十八反”口訣中的“半蔞貝蘞芨攻烏”，真正需警惕的是“烏頭”（亦稱(chēng)“烏附子”，有“川烏”和“草烏”之分 ——本文作者注）。烏頭因含有劇毒的烏頭堿，易致一切可能的動(dòng)物死亡，與是否和半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨共煎并無(wú)關(guān)聯(lián)。現(xiàn)代毒理實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，一次性攝入烏頭堿0.5毫克/公斤可使動(dòng)物當(dāng)場(chǎng)死亡；一次性攝入0.2毫克/公斤便會(huì)出現(xiàn)明顯中毒癥狀；更小劑量的烏頭堿攝入，會(huì)致使服食者發(fā)生蓄積性腎中毒。

稍有化學(xué)常識(shí)者皆知，所有物質(zhì)皆有其自身的化學(xué)特性，這些化學(xué)特性由構(gòu)成物質(zhì)的化學(xué)元素及其結(jié)構(gòu)所決定。正因如此，化工產(chǎn)品的存放需格外謹(jǐn)慎。若堆放混亂，通常會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)嚴(yán)重的后果。2011年10月10日，中南大學(xué)化學(xué)實(shí)驗(yàn)大樓發(fā)生火災(zāi)，便是不同化學(xué)藥劑不合理堆放所致。1984年，印度聯(lián)合碳化物公司發(fā)生的博帕爾毒氣泄漏事故，一夜間致使25000人死亡，原因是生產(chǎn)農(nóng)藥的前驅(qū)物儲(chǔ)存罐進(jìn)水，產(chǎn)生生熱反應(yīng)，氣浪沖破安全閥門(mén)，最終造成嚴(yán)重的毒氣泄漏。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，藥品的包裝、運(yùn)輸、存放和使用均應(yīng)遵循相應(yīng)的科學(xué)規(guī)程，不可隨意混裝、混存、混用。正因如此，盡管在醫(yī)療實(shí)踐中，部分疾病必須聯(lián)合使用兩種以上藥物才能產(chǎn)生療效，但藥物學(xué)家仍堅(jiān)持采用不同藥物的聯(lián)用方式，而不主張將這些常聯(lián)用的藥物制成“復(fù)方藥”。治療消化道潰瘍的“二聯(lián)抗生素療法”，治療瘧疾的“基于青蒿素的聯(lián)合用藥療法”（即ACT療法），以及治療艾滋病的“雞尾酒療法”，盡管其聯(lián)用模式已固定，但藥物學(xué)界至今仍未將它們制成復(fù)方藥。

對(duì)于那些在存儲(chǔ)、運(yùn)輸、包裝過(guò)程中都需注意避免污染和混裝的藥品，我國(guó)卻人為地復(fù)合一些外來(lái)元素。這對(duì)于稍有化學(xué)常識(shí)的人而言，著實(shí)難以理解！—— 好好的甲硝唑，摻入人工牛黃，便制成了人工牛黃甲硝唑。
—— 將氫氧化鋁、顛茄酊、維生素U復(fù)合在一起，就成了讓普通民眾難以理解的“斯達(dá)舒”。—— 將對(duì)乙酰氨基酚、鹽酸金剛烷胺、咖啡堿、人工牛黃復(fù)合在一起，從對(duì)乙酰氨基酚中取“氨酚”，從鹽酸金剛烷胺中取“烷胺”，從咖啡堿中取“咖”字，從人工牛黃中取“黃”字，便制成了“氨酚咖黃烷胺片”。不知情的消費(fèi)者誤以為它是一種全新分子實(shí)體的“洋藥”，實(shí)則是按照中醫(yī)組方法則草率復(fù)合而成的復(fù)合藥。—— 將對(duì)乙酰氨基酚、馬來(lái)酸氯苯那敏、白英干浸膏、前胡干浸膏、四季青葉干浸膏復(fù)合在一起，從對(duì)乙酰氨基酚中取出“氨酚”，從馬來(lái)酸氯苯那敏中取出“那敏”，其余三種為“中藥”浸膏，概括為“三味”，于是“氨酚那敏三味浸膏膠囊”便投入市場(chǎng)。若讀者稍有藥學(xué)常識(shí)，應(yīng)當(dāng)不難發(fā)現(xiàn)，在“氨酚咖黃烷胺片”中，倘若被復(fù)合的藥品都繼續(xù)保持其獨(dú)立性，那么，對(duì)乙酰氨基酚的作用是退燒；鹽酸金剛烷胺是多巴胺增釋劑和多巴胺再吸收阻斷劑（附記：由于它對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)潛在的急性副作 存在潛在隱患（2008 年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已取消其用于流行性感冒的用藥范圍）；咖啡因?qū)儆谂d奮劑；人工牛黃的藥用價(jià)值尚不明確。對(duì)于僅需緩解發(fā)熱癥狀的普通感冒患者而言，使用對(duì)乙酰氨基酚已足以滿足治療需求，完全不必冒著損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)健康的風(fēng)險(xiǎn)，在不明就里的情況下接受其他幾種藥物的“捆綁式銷(xiāo)售”。此外，倘若復(fù)合藥物在復(fù)合過(guò)程中發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，致使各原始成分喪失其獨(dú)立特性，那么其產(chǎn)生的后果將難以預(yù)估。

復(fù)合用藥本質(zhì)上是一種不應(yīng)被商業(yè)化的個(gè)性化用藥方式。然而，在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)藥“創(chuàng)新”（存疑）體制下，復(fù)合藥“創(chuàng)新”常使我國(guó)制藥企業(yè)獲得“新藥”“特藥”的榮譽(yù)。原本僅需使用一種藥物，由于復(fù)合藥生產(chǎn)可實(shí)現(xiàn)幾種藥物的“捆綁銷(xiāo)售”，從制藥企業(yè)的角度來(lái)看，復(fù)合藥所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益頗為可觀。加之我國(guó)公民的醫(yī)療觀念普遍較為陳舊，許多人在遭受不道德藥商欺詐后，仍心甘情愿地為其點(diǎn)贊并贈(zèng)送錦旗，卻對(duì)自身付出的健康代價(jià)始終渾然不覺(jué)。因此，在國(guó)外受到嚴(yán)格限制的復(fù)合藥，在我國(guó)卻一直是藥品“創(chuàng)新”的常見(jiàn)類(lèi)型。這難道不值得我們每個(gè)人深入反思嗎？