阿里地區革吉縣革吉鎮公前村二組嘎桑住宅“2·18”較大火災事故調查情況的報告

2025年2月18日，西藏自治區阿里地區革吉縣革吉鎮公前村二組村民嘎某住宅發生較大火災事故，造成3人死亡。事故發生后，阿里地區行署成立革吉縣革吉鎮公前村二組嘎某住宅“2·18”較大火災事故調查組，下設綜合組、技術組、管理組，西藏自治區消防救援總隊啟動火災事故調查區域協作機制，派火調骨干前往事故現場開展火災事故調查工作，通過調查走訪、現場勘驗、物證鑒定、現場實驗等方法查清了起火原因，查明了火災發生的誘因和導致火災蔓延擴大的成因，并厘清了火災事故各方責任，形成了火災事故調查報告。

一、事故有關情況

（一）涉事建筑情況

起火房屋位于革吉縣革吉鎮公前村二組，距離縣城約80公里，距離公前村村委會約1公里。該房屋系村民嘎某住宅，無房屋產權證明，為2016年由政府統一建造的安居工程房屋，土木石結構，總建筑面積48㎡，分為羊圈、倉庫和居住房間三部分。僅居住房間過火，過火面積27.5㎡。

（二）事故發生經過

2月18日上午，嘎某（戶主）、多某（嘎某的二兒子）、嘎某扎（嘎某的小兒子）、曲某（嘎某的妹妹）和索某（曲某的兒子）共5人前往雄巴鄉購買年貨；

17時20分許，上述5人返回家中，嘎某將一桶裝滿10L汽油的方形油桶放置在起火房屋門口沙發旁，前往公前村辦事，留下曲某和3個小孩在家中；

17時40分許，多某考慮到母親放羊快到家，提議在家中藏式火爐中生火，便將干牛糞放入爐膛，去門口拿來方形油桶，將汽油倒在牛糞上。曲某勒令制止時，嘎某扎點燃火柴扔進爐子內，瞬間火勢迅猛。起火后，3個小孩被困在起火房屋南側，曲某被大火逼退至屋外，隨后試圖通過破窗救人未果；

17時50分許，嘎某東（公前村民）和嘎某南（嘎某東女婿）騎摩托車路過，發現火情后騎摩托車前往公前村尋求幫助；

17時55分許，駐村工作隊副隊長瓊某獲悉火情后，立即組織群眾前往撲救火災，18時05分到達火場，通過攜帶的滅火器和水桶滅火未果，18時09分向村書記匯報；

17時55分許，索某旦（報警人）以及在他家中的嘎某得知火情后，嘎某立即駕車回家，索某旦和其他幾個村民一同前往火場，18時07分，索某旦到達火場，撥打119報警。此后，革吉鎮、公前村相關人員使用滅火器和木桶提水的方式，持續開展滅火；

18時24分許，起火房屋房頂基本燒毀；

18時54分許，現場明火熄滅。

（三）應急處置情況

18時07分，阿里地區消防救援支隊接到報警后，調派2車10人趕赴現場處置，消防站距離火災現場約83公里。19時38分，救援力量到達現場，展開現場清理和搜救。20時07分，發現2名被困人員，經現場醫護人員確認已無生命體征。20時15分，發現第3名被困人員，經現場醫護人員確認已無生命體征。20時40分，現場清理完畢。

（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

此起火災造成3人死亡，直接經濟損失22.3萬元。死亡3人，分別為多某、索某和嘎某扎。

二、事故認定情況

（一）排除因素

根據公安機關偵查，排除放火嫌疑。經現場勘驗和調查詢問證實，現場為明火起火特征，火勢發展蔓延迅速，不符合吸煙等陰燃起火特征。調取阿里地區革吉縣氣象局氣象報告，2025年2月18日16時至19時，公前村未出現降水或雷暴天氣，最高氣溫-3.9℃，最低氣溫-5.6℃，最大風速14.3m/s，排除雷擊因素。經現場勘驗，未發現電氣線路故障痕跡，調查詢問證實，起火后空氣開關未跳閘，系駐村工作隊副隊長瓊某滅火時拉閘，分析智能電能表負荷數據，斷電時間為當天17時45分之后，處于火災發生之后。對太陽能光伏板儲電所用鉛酸蓄電池進行勘驗，僅塑料外殼呈熔融狀態，排除電氣線路故障因素。

（二）起火時間

根據報警記錄、證人證言、現場勘驗、智能電能表數據分析以及模擬實驗，綜合分析認定起火時間為2025年2月18日17時40分許。

（三）起火部位（起火點）

根據證人證言、現場勘驗和模擬實驗，最先起火時呈現有大量助燃劑參與的猛烈燃燒特征，分析認定起火部位為村民嘎某居住房屋，起火點為住宅內藏式火爐處。

（四）起火原因

經調查認定，起火直接原因系在藏式火爐中使用干牛糞生火時，多某向爐中倒入大量汽油作為助燃劑，嘎某扎將點燃的火柴扔進爐膛，發生猛烈燃燒，引燃布質吊頂和周邊家具等可燃物蔓延成災。

造成人員傷亡的環境因素是起火房屋使用可燃布匹作為吊頂，敷設高度僅為2.2米，與藏式火爐爐膛口距離僅為1.6米，造成火災迅速通過布質吊頂蔓延擴大；屋內木制家具擺放密集，著火后人員被困在著火家具形成的火墻內，無法逃生；房屋內未配備滅火器材，無法第一時間撲滅初起火災；起火房屋遠離村民聚集點，火災信息傳遞方式較為原始，村民自救力量組織不及時，無有效滅火設施設備和消防水源，導致火災蔓延擴大。

（五）檢驗鑒定和模擬實驗情況

經四川華大司法鑒定所法醫病理學司法鑒定意見，三名死者死亡原因均為燒死。根據四川消防研究所鑒定意見，現場提取的物證灰色方形油桶內和藏式火爐周邊地面殘留地毯上均有汽油燃燒殘留物。同時，模擬火災現場開展汽油引燃實驗，在藏式火爐中添加牛糞并倒入汽油，使用火柴點燃汽油，能夠迅速引燃火爐上方1.6米處的布質吊頂。

三、事故性質

調查認定，阿里地區革吉縣革吉鎮公前村二組嘎某住宅“2·18”較大火災事故是一起生活用火不慎引起的火災事故。

四、事故涉及有關方面責任

在查明火災原因的基礎上，火災事故調查組主要對照《中華人民共和國消防法》《中華人民共和國村民委員會組織法》《中華人民共和國未成年人保護法》《中華人民共和國民法典》《消防安全責任制實施辦法》《消防監督檢查規定》《中小學幼兒園安全管理辦法》《西藏自治區消防安全責任制實施辦法》《西藏自治區零散成品油銷售管理辦法》進一步查實有關單位和個人有無違反法律法規的行為和問題，具體責任情況如下：

（一）直接責任

1.死者監護人：此次火災中死者均為未成年人，其法定監護人未履行好監護職責，將汽油等易燃易爆物品放置在兒童易接觸的地方，且未對兒童進行必要的安全教育和看管，對火災發生負有直接責任。

2.取暖爐使用者：違規使用汽油作為取暖爐助燃劑，對火災發生負有直接責任。

（二）管理責任

1.革吉縣人民政府：屬地管理責任落實不到位，對農牧區消防工作領導責任落實不到位，鄉村消防水源和城鎮公共消防設施建設滯后。對革吉鎮政府零散成品油審批環節存在的問題失察。

2.阿里地區教育局：對下級教育部門將消防知識納入教育、教學、培訓內容方面指導和監督力度不足，對未成年人日常生活用火安全教育方面統籌力度不足。

3.革吉縣教育局：對學生安全教育內容和方式上針對性不強，培養學生的安全意識、提高學生的自我防護能力效果不佳，導致部分學生對消防安全知識的掌握不夠扎實，消防安全意識淡薄。

4.革吉縣消防救援大隊：開展消防宣傳“進農村”工作不夠深入細致，覆蓋面不強，對部分偏遠住戶和農牧民培訓力度不足，提高農牧民消防安全意識和自防自救能力效果不佳。

5.革吉鎮政府：一是零散成品油購置審批不規范。革吉鎮人民政府出具的加油批準通知書中，未填寫文書編號和出具證明人，實際加油地點與加油批準通知書中指定的加油點名稱不一致。二是未按要求建立專職或志愿消防隊，消防安全委員會實體化運行效果不佳，缺配必要的滅火設施、器材。三是開展經常性的消防安全知識宣傳、自防自救演練和消防安全檢查針對性不強，效果不明顯。指導村（居）民委員會開展群眾性的消防工作不力。

6.革吉鎮派出所：對此次火災所用汽油的審批環節，未嚴格落實《西藏自治區零散成品油銷售管理辦法》，對油料用途審批不到位，開具的相關證明中對汽油購買量僅用阿拉伯數字書寫，未按模板規定采用中文大寫數字書寫，存在隨意篡改隱患。

7.革吉鎮公前村委會：一是未認真貫徹落實有關消防安全工作要求，未配備得力的消防安全管理人員，未建立志愿消防組織，消防安全檢查、防火宣傳等工作流于形式。二是未嚴格落實《西藏自治區零散成品油銷售管理辦法》，對村民購買散裝油料用途審批不到位。三是開展消防應急演練針對性不足，未根據農牧區實際開展消防安全應急演練。

8.革吉鎮公前村駐村工作隊：一是排查整治易燃易爆物品存放等農牧區常見火災隱患不徹底不深入，對農牧民使用危險品作助燃劑生爐子的行為失察。二是開展農牧區消防安全宣傳不到位，未有效提升村民火災防范意識和自救能力。

五、有關單位及責任人員的處理情況及建議

建議各級各部門對本次事故中履職不當的單位和個人依法依規進行處理。

六、事故防范措施和建議

（一）加強頂層設計

制定下發關于加強農牧區消防安全管理工作的有關通知，明確消防管理責任、工作機制、消防知識普及和消防經費保障等內容，推動將農村牧區的消防工作納入政府年度考核、社會治安綜合治理考核和鄉村振興戰略實施目標責任制考核三大范疇中，爭取將農村牧區消防專項經費列入政府預算，將農村牧區的消防基礎設施建設納入鄉鎮總體規劃同步實施。

（二）規范油料審批

嚴格執行《西藏自治區零散成品油銷售管理辦法》，深入開展零散成品油領域專項整治，統一制作加油證明模板。鄉鎮政府要規范填寫加油審批，做好審批信息管理工作。村（居）委會和公安派出所在審批前需明確掌握油料用途，做好油料安全使用教育，確保使用全過程的規范化和安全性；根據相關消防技術標準和管理規定，加強對油料存放場所的安全檢查，確保存放環境符合安全標準，防止油料泄漏、揮發或引發火災等安全事故。

（三）提升消安委領防能力

實體化運行消防安全委員會，針對農牧區特點和重點人群，督促消防工作所、政府專職消防隊、公安派出所和基層網格等力量，開展敲門入戶式宣傳和檢查，瞄準火、電、油、氣“四個源頭”，針對農牧區焚香點燈燃爐無人看管、電氣線路老化、接頭松動、電器帶病運行、私拉亂接電氣線路、使用零散油和液化石油氣不規范等突出隱患問題，加密隱患排查頻次。其中，重點督促指導公安派出所和村委會定期入戶排查隱患，結合農牧區冬季生活取暖、夏季離家居住等生產生活特點，重點檢查火爐使用不規范、電氣線路老化、易燃物堆放和油料違規儲存等問題，推動“三清三關”落實，建立“一戶一檔”消防臺賬，對孤寡老人、留守兒童等弱勢家庭增加巡查頻次。

（四）加強行業部門聯防工作

及時向農業農村、住建、公安、鄉村振興、水利、電力重點行業部門發出建議函，推動嚴格落實“三管三必須”要求，加強行業消防安全監管，建立隱患問題和整改責任“兩個清單”，協同發力、有效防范，確保隱患問題整改到位。

（五）發揮駐村工作隊效能

督促相關部門將消防工作納入鄉村振興工作全局，在駐村工作職責中明確加入消防內容。同時，在駐村工作隊上崗培訓中加強消防安全宣傳教育，確保所有行政村中都有懂消防、能宣傳、會滅火的消防安全明白人。

（六）強化早期技防手段

借力鄉村振興戰略，推動當地政府為農牧民家庭配發滅火器材，加快農牧區電氣線路、爐灶等用火用電安全改造。鼓勵農牧區家庭安裝獨立感煙感溫探測器、聲光報警、可燃氣體探測、燃氣緊急切斷等“小而實”的技防設施，加大自壓力式水槍、超細干粉滅火彈等便于操作和經濟實惠的裝備器材的配備力度，全力提升農牧區火災自救能力水平，填補消防水源、基礎消防設施不足的短板。

（七）加強未成年人監護

督促家長或監護人切實履行監護責任，加強對未成年人的消防安全教育，防止其玩火引發火災，特別是在節假日和農忙時節，要加強對未成年人獨處時的監管，從源頭上減少因未成年人不當行為引發的火災事故。學校和村委會應加強消防宣傳教育，做好消防安全“開學第一課”和消防滅火疏散演練，將未成年人消防安全教育納入學校日常教學計劃和村（居）委會的常態化工作中，建立未成年人消防安全監護的長效機制，提高其火災防范意識和自我保護能力。

（八）擴大消防宣傳覆蓋面

收集近年來農牧區火災案例，制作通俗易懂的消防安全宣傳資料，依托“兩微一抖”等新媒體平臺開展宣傳，普及火災預防、滅火器材使用、火場逃生等知識，提高宣傳的時效性和覆蓋面。充分利用廣播、電視、宣傳欄和鄉村大喇叭等傳統媒介資源，定期安排播出消防安全宣傳節目及公益廣告，并結合文化下鄉、文藝演出等活動，開展“一對多”和“敲門入戶”的消防安全主題宣傳，組織農牧民參加消防安全培訓和應急演練，提高自防自救能力。

（九）強化基層力量建設

嚴格貫徹落實《西藏自治區人民政府辦公廳關于加強基層消防力量建設的實施意見》和《阿里地區加強基層消防力量建設實施方案》，在全國重點鄉鎮政府專職消防隊建設任務的基礎上，同步拓寬其他鄉鎮和村消防力量建設范圍，確保有基本人員、器材、裝備的消防力量覆蓋村一級，彌補基層救援力量薄弱的現狀。

（十）推動消防水源建設

通過政府投入、社會資本參與、對口援藏支持等方式，結合農村水利工程因地制宜建設消防水池、消防水井、移動消防水罐和便攜消防水箱等水源設施，并同步配置適合農牧區使用的手抬機動泵、農用水泵，保障撲救初期火災所需消防水源，確保在火災突發時，能夠迅速獲取水源進行滅火。

革吉縣“2·18”較大火災事故調查組

2025年3月28日

來源：阿里地區消防救援支隊消防監督和政策法規科

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