【患者安全】患者安全101

Patient Safety 101

-加州大學(xué)戴維斯分校患者安全網(wǎng)絡(luò)編輯團(tuán)隊(duì) | 2024年6月15日

【患者安全運(yùn)動(dòng)的發(fā)展歷程（The History of the Patient Safety Movement）】

數(shù)千年前，希波克拉底提出“首先，不可傷害”（first, do no harm），這一理念早已揭示：患者在接受醫(yī)療照護(hù)過程中可能遭遇傷害。“iatrogenesis”一詞源于希臘語，字面意思是“源于醫(yī)生”，如今引申為“醫(yī)源性損害”，專門用于描述患者因醫(yī)療系統(tǒng)而遭受的傷害。

盡管醫(yī)療錯(cuò)誤的概念由來已久，但相關(guān)現(xiàn)代研究文獻(xiàn)的起點(diǎn)，是1956年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上一篇探討“醫(yī)療進(jìn)步帶來的疾病”的文章。此后，雖有多項(xiàng)研究持續(xù)記錄住院患者中頻繁發(fā)生的可預(yù)防傷害事件，但患者安全領(lǐng)域的研究長期以來規(guī)模較小、未受足夠重視。直到1994年，盧西恩·利帕博士（Dr. Lucian Leape）發(fā)表了開創(chuàng)性評(píng)論《醫(yī)學(xué)中的錯(cuò)誤》（Error in Medicine），不僅聚焦這一關(guān)鍵問題，還提出了至今仍在沿用的“錯(cuò)誤分析與預(yù)防框架”。

1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine）發(fā)布的《人非圣賢，孰能無過，建立更安全的衛(wèi)生體系》（To Err Is Human: Building a Safer Health System）報(bào)告指出，美國每年約有4.4-9.8萬人死于可預(yù)防的醫(yī)療傷害，這一數(shù)據(jù)讓“醫(yī)源性損害”問題受到廣泛關(guān)注。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該報(bào)告的發(fā)布標(biāo)志著現(xiàn)代患者安全運(yùn)動(dòng)的正式開端。自這份報(bào)告問世后，改善醫(yī)院患者安全的工作受到廣泛關(guān)注，且越來越多其他醫(yī)療照護(hù)場景也逐步重視這一議題。如今，盡管仍有大量工作亟待推進(jìn)，但人們對(duì)患者安全問題的成因已有更深入的認(rèn)識(shí)，在減少可預(yù)防傷害方面也取得了一定成效。本讀物旨在通過界定核心概念，并鏈接至其他深入探討特定安全主題的讀物，為讀者全面呈現(xiàn)患者安全領(lǐng)域的整體概況。

【患者安全領(lǐng)域的核心定義（Definitions Used in Patient Safety）】

在患者安全領(lǐng)域，“不良事件”（adverse events）指由醫(yī)療照護(hù)行為（而非基礎(chǔ)疾病本身）導(dǎo)致的患者傷害。不良事件的主要分類包括：

• 可預(yù)防的不良事件（Preventable adverse events）：因人為失誤或未采取公認(rèn)的預(yù)防措施而引發(fā)的事件；

• 可減輕的不良事件（Ameliorable adverse events）：此類事件雖無法完全避免，但倘若調(diào)整醫(yī)療照護(hù)方式，傷害程度本可降低；

• 過失導(dǎo)致的不良事件（Adverse events due to negligence）：因照護(hù)水平未達(dá)到社區(qū)臨床醫(yī)生應(yīng)有的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)而造成的事件。

  另有兩個(gè)術(shù)語用于描述未對(duì)患者造成實(shí)際傷害的危險(xiǎn)情形：

• 未遂事件（Near miss）：指一種不安全狀態(tài)，除未造成傷害結(jié)果外，與可預(yù)防的不良事件并無本質(zhì)區(qū)別——患者雖已暴露于危險(xiǎn)情境，但憑借偶然因素或早期發(fā)現(xiàn)，最終未受到傷害；

• 醫(yī)療差錯(cuò)（Error）：這是一個(gè)更寬泛的概念，指任何可能使患者面臨潛在風(fēng)險(xiǎn)的不當(dāng)作為（實(shí)施了錯(cuò)誤行為）或不作為（未履行應(yīng)盡職責(zé)）。

在《不良事件、未遂事件與醫(yī)療差錯(cuò)》基礎(chǔ)讀物中對(duì)上述術(shù)語有更詳細(xì)的闡釋，并探討了相關(guān)定義存在的爭議；《安全隱患的檢測》基礎(chǔ)讀物則介紹了錯(cuò)誤及不良事件的識(shí)別與分析方法，核心目標(biāo)是防范未來類似傷害的發(fā)生。

【可預(yù)防傷害的流行病學(xué)特征（Epidemiology of Preventable Harm）】

多項(xiàng)研究顯示，10–12%的住院患者會(huì)遭遇不良事件，其中約半數(shù)被認(rèn)定為可預(yù)防。盡管學(xué)界對(duì)醫(yī)院內(nèi)可預(yù)防傷害的發(fā)生頻率已形成普遍共識(shí)，但這些事件直接導(dǎo)致的死亡人數(shù)仍存在爭議，不同研究得出的估計(jì)數(shù)據(jù)差異顯著。這一爭議的部分原因在于不良事件的測量——該領(lǐng)域至今仍較為復(fù)雜且處于不斷發(fā)展階段，目前尚無衡量機(jī)構(gòu)整體安全水平的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”；即便檢測到不良事件，也難以準(zhǔn)確判定其是否具備可預(yù)防性。《患者安全的測量》基礎(chǔ)讀物對(duì)這些概念進(jìn)行了更深入的探討。無論如何，每家醫(yī)院每年都可能發(fā)生數(shù)起可預(yù)防的死亡事件，這一點(diǎn)毋庸置疑。2016年的一篇《年度視角》文章就探討了醫(yī)院如何檢測和分析可預(yù)防死亡事件，以期提升整體醫(yī)療安全水平。

其他醫(yī)療照護(hù)場景中可預(yù)防不良事件的發(fā)生率尚未得到充分研究，但越來越多的證據(jù)表明，可預(yù)防傷害在所有照護(hù)場所都普遍存在。大多數(shù)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)在門診環(huán)境中提供，相關(guān)研究顯示，門診患者的傷害發(fā)生率與住院患者相當(dāng)。近期針對(duì)門診和長期照護(hù)醫(yī)院中聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)患者傷害情況的分析也發(fā)現(xiàn)，這些場景中超過10%的患者遭遇了不良事件。此外，已有充分研究證實(shí)，延續(xù)照護(hù)（transitions of care）階段的風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其是患者出院后。有關(guān)這些場景中安全問題的更多信息，可參閱《門診照護(hù)安全》《長期照護(hù)與患者安全》以及《照護(hù)轉(zhuǎn)移：挑戰(zhàn)與安全實(shí)踐》基礎(chǔ)讀物。

【患者安全分析的系統(tǒng)方法（The Systems Approach to Analyzing Patient Safety）】

為何醫(yī)療照護(hù)中不良事件如此頻發(fā)？其他領(lǐng)域的研究洞見為醫(yī)學(xué)界分析錯(cuò)誤成因、制定更有效的安全解決方案提供了重要參考。

傳統(tǒng)上，醫(yī)學(xué)界將醫(yī)療錯(cuò)誤歸咎于個(gè)體照護(hù)提供者的過失，認(rèn)為這反映了其知識(shí)或技能的不足。然而，英國心理學(xué)家詹姆斯 ·瑞森教授（James Reason，通常簡稱Jim）通過對(duì)航空、核能等多個(gè)不同領(lǐng)域的錯(cuò)誤案例進(jìn)行研究，開創(chuàng)性地發(fā)現(xiàn)：災(zāi)難性安全事故幾乎從不源于個(gè)人的孤立失誤。相反，大多數(shù)事故是由存在嚴(yán)重潛在系統(tǒng)缺陷的環(huán)境中，一系列小型失誤共同作用導(dǎo)致的。Jim的研究推動(dòng)了“系統(tǒng)方法”的發(fā)展，該方法認(rèn)為，大多數(shù)醫(yī)療錯(cuò)誤是人類在設(shè)計(jì)不合理的系統(tǒng)中，出現(xiàn)的可預(yù)見行為偏差所致。其核心思路是識(shí)別可能引發(fā)人為錯(cuò)誤的情境或因素，通過優(yōu)化底層醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)，減少錯(cuò)誤發(fā)生的概率，或最大限度降低錯(cuò)誤對(duì)患者的影響。

Jim提出了如今廣為人知的“瑞士奶酪模型”（Swiss Cheese Model）來闡釋這一現(xiàn)象——個(gè)人失誤之所以會(huì)引發(fā)災(zāi)難性后果，是因?yàn)橄到y(tǒng)本身存在缺陷，就像奶酪上的孔洞一樣，多個(gè)孔洞恰好對(duì)齊時(shí)，危險(xiǎn)便會(huì)穿透所有防線。《系統(tǒng)方法》基礎(chǔ)讀物對(duì)該模型有更詳細(xì)的解讀。

Swiss Cheese Model

需要明確的是，瑞士奶酪模型并非為臨床醫(yī)生的個(gè)人責(zé)任開脫，而是將個(gè)體行為置于合理的系統(tǒng)背景中，同時(shí)認(rèn)可：絕大多數(shù)醫(yī)療錯(cuò)誤是由訓(xùn)練有素、心懷善意的臨床醫(yī)生造成的。正如醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）前主任、醫(yī)療保健改進(jìn)研究所（Institute for Healthcare Improvement, IHI）前所長唐·伯威克（Don Berwick）博士所言：“大多數(shù)嚴(yán)重的醫(yī)療錯(cuò)誤，都是有能力、有愛心的人犯下的，他們的行為與其他有能力、有愛心的人在類似情境下可能做出的選擇并無二致。”

盡管如此，個(gè)人在患者安全方面仍需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任 ——尤其是當(dāng)臨床醫(yī)生存在疏忽行為或違反既定安全規(guī)范時(shí)。目前在醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的“公正文化”（just culture）理念就強(qiáng)調(diào)：大多數(shù)錯(cuò)誤源于系統(tǒng)缺陷，但同時(shí)也明確了個(gè)體應(yīng)被追究責(zé)任的邊界。《安全文化》基礎(chǔ)讀物和2024年的一篇《視角》文章，對(duì)這一問題的更多層面進(jìn)行了探討。

【患者安全的發(fā)展成效與當(dāng)前挑戰(zhàn)（Progress and Current Challenges in Patient Safety）】

2001年，美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）發(fā)布了具有里程碑意義的《讓醫(yī)療照護(hù)更安全》（Making Health Care Safer）報(bào)告。該報(bào)告首次運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原則，明確了改善患者安全的實(shí)踐路徑，不僅推動(dòng)了美國各地醫(yī)院的患者安全工作，為后續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)，更促成了患者安全領(lǐng)域的多項(xiàng)重大突破。在過去十年中，通過一系列創(chuàng)新舉措——包括減少醫(yī)療相關(guān)感染、預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥、改善臨床醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作等，成千上萬的生命得以挽救。

與此同時(shí)，醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域的安全文化建設(shè)也取得了進(jìn)展——在這種文化氛圍中，“錯(cuò)誤”會(huì)被常態(tài)化討論，并被視為重要的學(xué)習(xí)契機(jī)，涉及錯(cuò)誤的臨床醫(yī)生會(huì)獲得支持而非指責(zé)。2024年發(fā)布的AHRQ《讓醫(yī)療照護(hù)更安全I(xiàn)V》（Making Health Care Safer IV）報(bào)告進(jìn)一步豐富了患者安全干預(yù)措施的循證基礎(chǔ)，AHRQ的數(shù)據(jù)顯示，過去幾年中可預(yù)防傷害的發(fā)生率已顯著下降。

盡管取得了這些成效，可預(yù)防傷害的發(fā)生率仍然高得令人無法接受，且新的挑戰(zhàn)不斷涌現(xiàn)，阻礙了安全改善工作的推進(jìn)。患者安全領(lǐng)域面臨的主要新挑戰(zhàn)之一是信息技術(shù)革命——它改變了醫(yī)學(xué)的日常實(shí)踐，但并非總能帶來更安全的醫(yī)療照護(hù)。部分技術(shù)創(chuàng)新（如計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（computerized provider order entry, CPOE）和條形碼給藥管理等）確實(shí)顯著提升了安全性；然而，電子病歷的廣泛應(yīng)用常常導(dǎo)致“警報(bào)疲勞”（alert fatigue），其伴隨的安全風(fēng)險(xiǎn)已成為臨床醫(yī)生日常工作流程中無法回避的問題。設(shè)計(jì)不合理的電子健康記錄，也常被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)生“職業(yè)倦怠”（burnout）的重要原因之一，而職業(yè)倦怠本身就與患者安全風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

另一個(gè)重要挑戰(zhàn)是如何提升整個(gè)醫(yī)療照護(hù)連續(xù)體的安全性。患者安全領(lǐng)域的研究最初聚焦于住院患者，直到近期，研究人員才開始系統(tǒng)分析門診照護(hù)和長期照護(hù)中的安全問題。此類研究正逐步填補(bǔ)該領(lǐng)域在這些場景下有效安全干預(yù)措施方面的知識(shí)空白。有關(guān)這些場景中安全問題的更多信息，可參閱《門診照護(hù)安全》和《長期照護(hù)與患者安全》基礎(chǔ)讀物。

最后一個(gè)挑戰(zhàn)與安全測量相關(guān)。患者安全領(lǐng)域仍受限于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測量標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在診斷錯(cuò)誤方面 ——盡管診斷錯(cuò)誤相當(dāng)普遍，但并未像安全領(lǐng)域的其他議題那樣受到足夠關(guān)注。

為應(yīng)對(duì)這些已知及潛在挑戰(zhàn)，眾多機(jī)構(gòu)制定了相關(guān)目標(biāo)和建議，以支持患者安全領(lǐng)域的持續(xù)發(fā)展。這些機(jī)構(gòu)包括聯(lián)合委員會(huì)（ Joint Commission）、國家患者安全基金會(huì)（National Patient Safety Foundation）和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization），其工作重點(diǎn)包括強(qiáng)化患者及照護(hù)者的參與、追蹤和共享安全數(shù)據(jù)、推動(dòng)安全文化建設(shè)以及保障醫(yī)療保健從業(yè)人員的相關(guān)權(quán)益。

【患者安全發(fā)展的趨勢（Current Context）】

隨著患者安全領(lǐng)域的不斷成熟，研究人員對(duì)不良事件的根本原因和錯(cuò)誤預(yù)防方法有了更深入的理解。目前，學(xué)界已形成普遍共識(shí)：該領(lǐng)域應(yīng)從聚焦單一類型的不良事件，轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)構(gòu)建更安全的醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)。這一轉(zhuǎn)變的核心依據(jù)是：不安全的系統(tǒng)會(huì)使患者同時(shí)面臨多種不同類型的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。例如，某教學(xué)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的患者，可能同時(shí)面臨用藥錯(cuò)誤、多種醫(yī)療相關(guān)感染、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還可能因臨床醫(yī)生之間溝通不暢或?qū)?shí)習(xí)醫(yī)生監(jiān)管不足而出現(xiàn)失誤。這些錯(cuò)誤的相互關(guān)聯(lián)性，要求我們借鑒人因工程學(xué)（human factors engineering）等多學(xué)科的見解，設(shè)計(jì)更安全的醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)，而非僅僅針對(duì)單一傷害類型實(shí)施零散的預(yù)防項(xiàng)目。加之更嚴(yán)格的測量方法，這一轉(zhuǎn)變對(duì)于患者安全領(lǐng)域的持續(xù)改進(jìn)至關(guān)重要。

本項(xiàng)目由美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）根據(jù)合同編號(hào)75Q80119C00004資助。加州大學(xué)戴維斯分校患者安全網(wǎng)絡(luò)（Patient Safety Network, PSNet）編輯團(tuán)隊(duì)定期審閱并更新基礎(chǔ)讀物（Primers），確保其能準(zhǔn)確反映患者安全領(lǐng)域的最新研究成果與實(shí)踐應(yīng)用。本讀物最新審閱時(shí)間為2024年。

譯者注：特朗普政府大幅削減致力于提升美國醫(yī)療保健更安全的小型機(jī)構(gòu)PSNet，目前該網(wǎng)站停止更新

【原文】https://psnet.ahrq.gov/