北京
近年來，國家醫保局積極推進智能監管體系建設，以現代信息技術賦能醫保基金使用監督管理，著力構建事前事中事后相結合、全流程全領域全鏈條的智能監管體系，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。一方面，賦能各級醫保行政部門和經辦機構，針對醫保基金使用點多、面廣、線長、量大的實際情況，通過大數據和人工智能等監管方式，提高醫保基金事中審核和事后監管的效能，破解人少事多的難題。另一方面，賦能廣大定點醫藥機構，積極推動事前提醒在定點醫藥機構落地應用，在醫務人員診療過程中即可實現對違反剛性約束類基金使用規定的違規行為進行自動提醒、預警和攔截，幫助醫務人員更好了解和掌握醫保基金監管規則，助力定點醫藥機構提升自我管理。
為推進監管關口前移，不斷強化事前提醒、事中審核、事后監管，筑牢智能監管三道防線，國家醫保局主動公開智能監管規則，2025年以來，已通過官方網站向社會公開發布8批監管規則和近2萬條知識點。此次出版發行《醫療保障基金智能監管規則庫、知識庫（2025年版）》，是主動公開監管規則的又一次重大突破。本書全量收錄了國家版智能監管規則和知識點，包括智能監管規則88類，知識點24.7萬條。所有知識點均已對應到醫保編碼，可掃碼獲取電子版，各級醫保部門和定點醫藥機構能夠直接部署應用到系統中。其中，基于藥品的知識點，已按照最新發布的《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年版）》進行了更新。
下一步，國家醫保局將繼續完善醫保基金智能監管體系，持續更新和完善智能監管“兩庫”，著力提高相關規則和知識點的全面性、準確性，持續推進規則和知識點公開，積極推動事前提醒在定點醫藥機構落地應用，從源頭上減少違法違規使用醫保基金行為的發生，力爭“十五五”期間實現定點醫藥機構事前提醒全覆蓋；強化事中審核和事后監管，及時拒付、追回違法違規使用的醫保基金，并為現場檢查和行政執法提供精準數據支持。
來源 | 國家醫保局
編輯 | 符媚茹 劉瑩 吳晗瀟
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