JBJS綜述｜富血小板血漿在距骨骨軟骨損傷治療中的作用

引言

富血小板血漿（PRP）已成為骨軟骨損傷治療領(lǐng)域的研究熱點。PRP既可用于保守治療，也可作為外科手術(shù)的輔助增強手段。PRP在距骨骨軟骨損傷（OLTs）治療中的潛力已引起越來越多的關(guān)注。2020年一項針對臨床試驗的系統(tǒng)綜述指出，PRP通過促進功能恢復(fù)和緩解疼痛，可改善OLTs患者的臨床結(jié)局。此外，2024年一項評估關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)微穿孔治療OLTs輔助方案的薈萃分析得出結(jié)論，與濃縮骨髓抽吸物（CBMA）和透明質(zhì)酸（HA）等其他方案相比，PRP具有顯著優(yōu)勢，在疼痛緩解、臨床改善和恢復(fù)日?；顒幽芰Ψ矫姹憩F(xiàn)更優(yōu)。

目前，關(guān)于PRP治療OLTs療效的研究數(shù)量有限，且這些研究存在顯著異質(zhì)性，尤其是在研究設(shè)計和PRP制備方法方面，這使得難以就其療效得出明確結(jié)論。JBJS對PRP治療OLTs的療效進行全面、最新的綜述，整合現(xiàn)有所有臨床和動物實驗數(shù)據(jù)，同時探討PRP所提出的抗炎和再生雙重作用機制，以解釋其臨床和結(jié)構(gòu)層面的獲益。

研究結(jié)果

PRP作為骨髓刺激術(shù)的輔助手段

5項研究評估了PRP作為骨髓刺激術(shù)輔助手段治療OLTs的療效。Guney等人的研究顯示，PRP組的最終美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分顯著更高（89.2±3.9 vs. 71.0±10.2，p=0.001），視覺模擬評分（VAS）疼痛評分顯著更低（2.2±0.8 vs. 3.8±1.2，p=0.001）。G?rmeli等人報告，骨髓刺激術(shù)后單次注射PRP，與單純骨髓刺激術(shù)或骨髓刺激術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸治療相比，中期功能改善和疼痛緩解效果更顯著（p＜0.005）。在一項多中心隨機對照試驗中，Do?ar等人發(fā)現(xiàn)，PRP組的AOFAS評分增加了46.7分，顯著高于單純骨髓刺激術(shù)組的29.6分（p＜0.05），足踝活動測量量表（FAAM）評分和VAS評分也有類似改善。Fu等人的研究表明，與單純骨髓刺激術(shù)相比，PRP增強治療可獲得更高的磁共振軟骨修復(fù)組織觀察（MOCART）評分，并減少影像學上的退行性改變。Nguyen等人報告，當PRP（以PRGF形式）與骨髓刺激術(shù)及其他骨科生物制劑聯(lián)合使用時，可獲得良好的臨床和影像學結(jié)局，但該研究未設(shè)置無PRP對照組。總體而言，這些研究結(jié)果表明，PRP與骨髓刺激術(shù)聯(lián)合使用時可改善臨床和影像學結(jié)局，但某些其他輔助手段可能產(chǎn)生更顯著的獲益。

PRP與其他輔助療法的比較

當PRP與其他輔助療法進行比較時，結(jié)果存在差異。在Do?ar等人的試驗中，骨髓刺激術(shù)聯(lián)合無細胞軟骨支架（BST-CarGel）治療的結(jié)局略優(yōu)于骨髓刺激術(shù)聯(lián)合PRP治療，但PRP仍顯著優(yōu)于單純骨髓刺激術(shù)。最終隨訪時，BST-CarGel組的AOFAS評分最高，恢復(fù)運動能力最快，其次是PRP組，最后是單純骨髓刺激術(shù)組，且BST-CarGel被認為“在疼痛緩解、功能評分、影像學恢復(fù)和運動能力恢復(fù)方面優(yōu)于其他兩種方法”。另一項研究比較了PRP與體外沖擊波療法（ESWT）作為骨髓刺激術(shù)輔助手段的療效，兩組均取得了良好結(jié)局，但ESWT聯(lián)合骨髓刺激術(shù)組在2年時的踝關(guān)節(jié)功能（AOFAS評分）和MRI T2 mapping上的類透明軟骨填充量顯著優(yōu)于PRP聯(lián)合骨髓刺激術(shù)組。這表明盡管PRP具有獲益，但在某些情況下，其他新型輔助手段（如支架或沖擊波）可能提供同等或更優(yōu)的軟骨再生效果。這些結(jié)果表明，雖然PRP相較于單純骨髓刺激術(shù)可改善結(jié)局，但在某些情況下可能不如其他生物或機械輔助手段有效。

PRP作為單一注射療法

2項臨床研究評估了PRP作為單一注射療法治療OLTs的療效。兩項研究均報告疼痛和功能得到臨床改善，但PRP并非始終優(yōu)于其他注射制劑。Akpancar等人在一項回顧性隊列研究中比較了PRP與增生療法的療效，發(fā)現(xiàn)兩組均顯著改善，最終隨訪時AOFAS評分和VAS評分無統(tǒng)計學差異。相比之下，G?rmeli等人的一項I級試驗發(fā)現(xiàn)，在15個月隨訪時，PRP注射相較于HA注射可獲得更優(yōu)的疼痛和功能結(jié)局。PRP單一療法雖可改善癥狀，但相較于其他注射制劑的優(yōu)勢在不同研究中存在不一致性。

PRP與其他外科方法的聯(lián)合應(yīng)用

3項研究評估了PRP與骨軟骨置換術(shù)或其他外科手術(shù)聯(lián)合使用的療效。Nguyen等人評估了自體骨軟骨移植（AOT）聯(lián)合輔助骨科生物制劑（CBMA或PRGF，PRP的一種形式）的療效，平均45個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，足踝結(jié)局評分（FAOS）、VAS評分和MOCART評分均顯著改善，超過90%的患者報告滿意，但該研究未設(shè)置非生物制劑對照組。Gu等人描述了一種刮除術(shù)聯(lián)合PRP混合骨移植的技術(shù)，影像學顯示骨-軟骨完全愈合，AOFAS評分從50分顯著提高至90分，且無并發(fā)癥發(fā)生。相比之下，Li等人比較了PRP與ESWT作為骨髓刺激術(shù)輔助手段的療效，發(fā)現(xiàn)ESWT在疼痛緩解、功能改善和MRI結(jié)局方面優(yōu)于PRP，這表明PRP并非始終是最有效的輔助選擇。總體而言，PRP可能改善骨軟骨手術(shù)的結(jié)局，但與其他生物制劑的直接比較研究仍有限（表1）。

PRP治療OLTs的臨床療效

本系統(tǒng)綜述旨在全面評估PRP在OLTs治療中的應(yīng)用價值，整合臨床研究和轉(zhuǎn)化研究的證據(jù)?？傮w而言，研究結(jié)果表明PRP可改善OLTs治療的結(jié)局，尤其是作為標準外科技術(shù)的生物輔助手段時。大多數(shù)納入研究顯示，距骨損傷患者接受PRP聯(lián)合骨髓刺激術(shù)治療，相較于單純手術(shù)治療，可獲得更顯著的疼痛緩解和功能改善。這些獲益在多項獨立隨機對照試驗中均有體現(xiàn)，且具有顯著的臨床意義（PRP組AOFAS評分改善約15-20分，VAS疼痛評分降低約2分）。這種改善接近或超過踝關(guān)節(jié)結(jié)局的公認最小臨床重要差異，表明PRP的作用不僅具有統(tǒng)計學意義，還具有臨床相關(guān)性。Peng等人近期一項I-II級研究的薈萃分析進一步證實了這一結(jié)論，發(fā)現(xiàn)輔助性PRP相較于對照組可顯著提高術(shù)后AOFAS評分，降低疼痛評分，且不增加不良事件發(fā)生率。實際上，PRP增強治療似乎可在機械清創(chuàng)/骨髓刺激術(shù)的基礎(chǔ)上，進一步加速踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并緩解疼痛。這一發(fā)現(xiàn)具有重要意義，因為骨髓刺激術(shù)通常會產(chǎn)生纖維修復(fù)組織，該組織可能隨時間推移而退化；而PRP改善修復(fù)質(zhì)量的能力可能有助于解決骨髓刺激術(shù)的這一局限性。

研究結(jié)果還表明，PRP的療效可能取決于其應(yīng)用方式，例如作為單一保守治療還是外科手術(shù)的一部分。本綜述中的多項研究表明，接受手術(shù)聯(lián)合PRP治療的患者相較于單獨接受PRP注射治療的患者獲益更大。例如，一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，骨髓刺激術(shù)聯(lián)合PRP治療的OLTs患者，相較于非手術(shù)方案中單獨PRP注射治療的患者，改善更為顯著。這在直觀上具有合理性：骨髓刺激術(shù)可創(chuàng)造骨髓刺激和祖細胞流入的環(huán)境，而PRP中的生長因子可進一步促進這些細胞形成更高質(zhì)量的軟骨。PRP單一注射療法雖具有抗炎和輕微成軟骨作用，但在缺乏修復(fù)組織基質(zhì)支架的情況下，效果可能較為有限。事實上，在非手術(shù)治療的慢性O(shè)LTs病例中，PRP注射可獲得與增生療法等替代方案相當?shù)奶弁春凸δ芨纳疲⒉荒軓氐住爸斡睋p傷，也未始終優(yōu)于其他注射療法。盡管如此，PRP作為保守治療仍具有前景：其安全性高，可在部分患者中延遲甚至避免手術(shù)，且相較于透明質(zhì)酸可提供更優(yōu)的短期緩解，這可能歸因于PRP中更高含量的再生生長因子。未來需要開展直接比較PRP注射與其他非手術(shù)方案（如HA、類固醇或細胞療法注射）的試驗，以明確注射療法在OLTs治療中的最佳作用。對于輕度OLTs或無法接受手術(shù)的患者，PRP注射可能最為適用；而對于較大或不穩(wěn)定的損傷，PRP作為外科輔助手段可能效果更佳。

PRP與其他生物輔助手段的療效比較

本綜述的一項有趣發(fā)現(xiàn)是，PRP并非唯一具有療效的生物輔助手段，且在某些對比研究中，PRP的療效不如其他輔助手段。例如應(yīng)用膠原蛋白支架（聯(lián)合骨髓抽吸物）或沖擊波治療的療效等同于甚至優(yōu)于PRP。沖擊波與PRP的對比研究尤其具有啟示意義：ESWT可能通過刺激局部細胞增殖和生長因子釋放發(fā)揮作用，在該試驗中，ESWT治療組的MRI顯示類透明軟骨形成更多。同時，當PRP與某些先進技術(shù)聯(lián)合使用時，未顯示出附加獲益；在一項關(guān)于去細胞支架治療OLTs的山羊研究中，添加PRP并未顯著改善相較于單純支架的結(jié)局。這些結(jié)果表明，PRP是骨科生物治療工具的一部分，但并非萬能；在某些情況下，其他療法（細胞濃縮物、支架、物理刺激）可能具有更強的效力或協(xié)同作用。值得注意的是，CBMA不僅含有生長因子，還包含干細胞/祖細胞和強效抗炎因子白細胞介素受體拮抗劑蛋白（IRAP），這些成分可能通過PRP單一療法無法實現(xiàn)的方式促進骨和軟骨再生。Stoker等人在骨軟骨缺損移植模型中證實了這一點，BMC治療的移植物相較于PRP治療具有更優(yōu)的骨整合。在臨床層面，PRP與CBMA在OLTs治療中的比較仍在不斷發(fā)展；Nguyen等人發(fā)現(xiàn)兩者與AOT聯(lián)合使用均有效，近期一項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析在匯總數(shù)據(jù)后得出結(jié)論，在PRP、CBMA和HA中，PRP似乎是最有價值的輔助手段，在疼痛緩解和恢復(fù)活動能力方面具有優(yōu)異結(jié)局。作者指出，PRP是這些研究中最常用的輔助手段，這可能反映了其更大的證據(jù)基礎(chǔ)，而非內(nèi)在更優(yōu)的生物學特性。盡管如此，這表明PRP已成為踝關(guān)節(jié)軟骨損傷注射療法的首選之一。PRP與細胞療法聯(lián)合使用可能產(chǎn)生比單一療法更顯著的獲益，這一觀點得到了本綜述中臨床前研究的支持，其中PRP與MSC聯(lián)合治療通常優(yōu)于單一療法。未來的對比研究和聯(lián)合療法研究將有助于明確不同損傷類型的最佳骨科生物治療策略。

影像學和結(jié)構(gòu)結(jié)局

PRP治療后觀察到的影像學和結(jié)構(gòu)結(jié)局改善值得特別討論。多項人類研究通過MRI MOCART評分評估軟骨修復(fù)質(zhì)量，盡管并非所有差異均達到統(tǒng)計學顯著性，但PRP治療組的缺損填充和表面完整性總體呈改善趨勢。Fu等人報告，12個月時，PRP治療組的踝關(guān)節(jié)MOCART評分退化程度低于單純骨髓刺激術(shù)組，表明PRP具有軟骨保護作用。這一影像學發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)科學研究結(jié)果一致：PRP中的生長因子可促進骨髓基質(zhì)細胞分化為成軟骨細胞，并抑制驅(qū)動軟骨降解的炎癥細胞因子。體內(nèi)證據(jù)來自動物研究，多項實驗表明，PRP治療的缺損再生組織中II型膠原蛋白染色強烈，與鄰近軟骨的整合比未治療缺損的纖維修復(fù)組織更緊密。Peng等人在其薈萃分析討論中指出，PRP可能通過兩種主要機制促進踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)：（1）抗炎作用，通過下調(diào)IL-1、腫瘤壞死因子α和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）“緩解疼痛并延緩?fù)嘶保?strong>（2）促再生作用，通過上調(diào)合成代謝因子和促進透明軟骨基質(zhì)生成“促進軟骨修復(fù)”。這種雙重作用可解釋為何PRP治療患者在早期即可獲得疼痛緩解和功能改善（抗炎獲益），并在數(shù)月后的影像學檢查中顯示出更優(yōu)的組織質(zhì)量（再生獲益）。需要承認的是，并非所有研究均發(fā)現(xiàn)PRP具有影像學優(yōu)勢；例如，在骨髓刺激術(shù)聯(lián)合PRP與支架的對比研究中，BST-CarGel支架組實際上具有最佳的MRI結(jié)局，這表明結(jié)構(gòu)性支架可能更直接地影響缺損填充。盡管如此，PRP在修復(fù)技術(shù)中總體改善MOCART或其他影像學評分的事實仍令人鼓舞，表明PRP增強治療可能有助于引導(dǎo)修復(fù)過程向透明軟骨而非纖維軟骨方向發(fā)展。這對于長期成功至關(guān)重要，因為類透明修復(fù)組織在踝關(guān)節(jié)中具有更好的耐久性和生物力學性能。

與PRP制備和方案異質(zhì)性相關(guān)的局限性

盡管研究結(jié)果總體積極，但現(xiàn)有文獻中存在重要的注意事項和變異來源。主要問題之一是不同研究中PRP制備和給藥方案的異質(zhì)性。目前對于治療性PRP的構(gòu)成尚無通用標準，不同制備方法在血小板濃度（通常為基線的3-8倍）、白細胞含量（富白細胞PRP vs. 貧白細胞PRP）、激活方法（鈣/凝血酶激活 vs. 無激活）以及注射體積/頻率方面存在差異。這些差異可能顯著影響PRP的生物活性。例如，高白細胞PRP可能含有更多促炎細胞因子，理論上可能阻礙軟骨形成，而貧白細胞PRP被認為具有更強的軟骨保護作用。在本綜述納入的研究中，部分使用專利PRP試劑盒制備貧白細胞血漿，部分明確包含血沉棕黃層（富白細胞），還有1項體外研究甚至記錄到PRP可觸發(fā)半月板細胞的分解代謝反應(yīng)（MMP-1/-3升高）。這種異質(zhì)性可能是導(dǎo)致部分異常研究結(jié)果不一致的原因。支持這一觀點的是，Butler等人近期的一項綜述對本綜述納入的8項臨床研究應(yīng)用了骨科生物制劑研究最低信息（MIBO）標準，發(fā)現(xiàn)所有納入研究的依從率均＜50%，且PRP方案的報告存在顯著不一致性，限制了試驗間的可重復(fù)性和可比性。這些結(jié)果凸顯了制定標準化報告框架（如MIBO）以指導(dǎo)該領(lǐng)域未來臨床研究的必要性。

結(jié)論

PRP作為OLTs的生物輔助手段具有良好前景，可改善疼痛和功能，尤其是與修復(fù)性外科技術(shù)聯(lián)合使用時。動物和影像學研究表明，PRP可能促進軟骨再生，潛在促進類透明組織形成。然而，PRP制備方法的廣泛異質(zhì)性和研究設(shè)計的差異限制了明確結(jié)論的得出。需要開展高質(zhì)量、標準化的研究，以明確其在臨床實踐中的最佳作用。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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