2026最新指南：AHA/ACC成人急性肺栓塞評估和管理指南

2026年2月19日，JACC發布了《2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞評估和管理指南》。指南涵蓋了從癥狀出現到臨床隨訪的整個過程，重點關注風險結局評估、診斷、輔助性心血管檢查的合理應用，以及在急性期和急性后早期階段的管理。小咖針對AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類和急性期管理進行了重點整理。

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原文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005

十大核心要點

1. AHA/ACC提出了一套新的臨床分類方法，名為“急性肺栓塞臨床分類”，包含5個類別（A-E）及亞類，根據不良結局風險從低到高進行劃分，旨在提高急性肺栓塞患者嚴重程度分級、預后評估和循證治療決策的精確性。

2. 無癥狀的急性肺栓塞患者（A類）可以從急診安全回家，無需住院。

3. 通常建議有癥狀但臨床嚴重程度評分低的急性肺栓塞患者（B類）早期出院。

4. 有癥狀且臨床嚴重程度評分升高的患者，包括生物標志物升高和/或右心室功能障礙（C類）、早期心肺衰竭者（D類）以及表現為持續性低血壓的心肺衰竭（E類），均應住院以優化治療策略。

5. E1類患者應使用高級治療，包括全身溶栓、導管內溶栓、機械血栓清除術和外科取栓術；D1-2類患者也可以考慮使用這些高級治療。

6. 建議成立肺栓塞反應小組（PERTs），以提高救治的及時性。

7. 對于需要初始腸外抗凝治療的急性肺栓塞患者，推薦使用低分子肝素（LMWH），而非普通肝素（UFH）。

8. 對于適合口服抗凝藥的急性肺栓塞患者，若無禁忌癥，推薦使用直接口服抗凝藥（DOACs），而非維生素K拮抗劑（VKAs），以預防復發性靜脈血栓栓塞（VTE）并降低大出血風險。

9. 對于首次發生急性肺栓塞、沒有可變的關鍵風險因素且存在持續性風險因素的患者，建議在初始治療階段（3-6個月）后繼續進行延長階段的抗凝治療。

10. 急性肺栓塞患者在診斷后至少一年內的每次就診，均應問詢肺栓塞相關癥狀和受限功能，以篩查慢性血栓栓塞性肺動脈疾病（CTEPD）或其他原因引起的呼吸困難和功能受限。

1

AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

圖. AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

A類為無癥狀和偶然發現的肺栓塞，通常因其他指征進行CT檢查時被發現，且臨床并未懷疑肺栓塞。

B類為有癥狀，嚴重程度評估顯示不良結局風險低的急性肺栓塞患者，如肺栓塞嚴重指數（PESI）≤85，簡化PESI（sPESI）<1，Hestia標準<1。基于急性肺栓塞位置及其是否合并深靜脈血栓將該類分為以下兩個亞類，以決策患者分流（是否住院）和抗凝治療：B1類包括單一或多個肺部亞段存在肺栓塞的患者；B2類則包括存在肺段及更近端肺栓塞的患者。

C類為有癥狀且嚴重程度評估顯示不良結局風險增加的急性肺栓塞患者，如PESI>85，sPESI≥1，Hestia標準≥1。其亞類的劃分有助于識別有無心功能障礙，分為C1（右心室功能及生物標志物正常）、C2（右心室功能異常或生物標志物異常）和C3（右心室功能異常且生物標志物異常）。生物標志物包括心肌肌鈣蛋白I/T和B型利鈉肽。右心室大小或功能異常通過超聲心動圖或CT確定。呼吸狀態修飾符“R”適用于存在低氧血癥或呼吸急促，或需要補充氧氣的情況。

D類患者存在心肺衰竭前狀態，如血壓正常的休克或即將需要呼吸支持的情況。其亞類區分了心血管損害和肺損害。D1類指存在短暫性或復發性低血壓的患者，這種低血壓持續時間短或對容量擴張有反應，且不伴有任何灌注不足或終末器官功能障礙的跡象。D2類則為短暫性低血壓，且存在灌注不足或終末器官功能障礙的跡象。

E類患者存在心肺衰竭。E1類為復發性或持續性低血壓（血流動力學崩潰）伴有心源性休克的患者。E2類定義為難治性心源性休克（SCAI D-E期）或心臟驟停且在復蘇30分鐘后未恢復自主循環患者。E-R類中的呼吸衰竭定義為需要無創或有創正壓通氣。

2

急性期管理

圖. 不同AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類的管理

住院管理

推薦等級

證據等級

指南推薦

2a

B-R

在診所/急診診斷急性肺栓塞的患者，應使用決策工具（Hestia標準、PESI和sPESI）評估其是否適合門診治療。

2a

B-R

診所/急診診斷為A類、B類的急性肺栓塞患者，90天不良結局發生率較低且符合患者意愿時，與住院治療相比，更應在門診治療。

1

C-EO

建議將接受溶栓治療（全身或導管內溶栓）的急性肺栓塞患者安置在能夠提供密切監護的病房，如重癥監護室或中級監護病房，以監測不良事件。

2a

B-R

對于急性肺栓塞住院接受機械性血栓清除術、且血流動力學穩定的患者，病房應該滿足：可提供持續遙測監護，且護理人員熟悉相應的術后并發癥。

2b

C-LD

對于具有高危特征但血流動力學穩定的急性肺栓塞患者（C3-D類），可以考慮將其轉運至能夠提供高級治療的中心，以確保獲得合適的干預措施。

3:有害

C-EO

不穩定的急性肺栓塞患者（E類）在病情穩定前不要進行轉運。

1

B-NR

對于不良結局風險增加的急性肺栓塞患者（C-E類），建議進行多學科PERT評估，以改善院內臨床護理。

注：推薦等級： 1 ，強推薦； 2a ，中等推薦； 2b ，弱推薦； 3 ：無獲益，中等推薦，獲益 = 風險，通常僅證據等級 A/B 使用； 3 ：有害，強推薦。證據等級： A （高質量證據）； B-R （隨機化研究）； B-NR （非隨機化研究）； C-LD （有限的數據）； C-EO （專家意見）。

治療推薦

抗凝治療

抗凝治療是急性肺栓塞患者的治療支柱。DOACs因其預防血栓復發的有效性、使用便捷性、與VKAs相比更低的大出血風險而被推薦為長期管理的優先選擇。對于初始腸外抗凝治療的患者，推薦使用LMWH而非UFH，因為LMWH可降低血栓復發的風險，并減少肝素誘導的血小板減少癥等并發癥的發生。

推薦等級

證據等級

指南推薦

1

B-R

對于無絕對抗凝禁忌癥的急性肺栓塞患者，應啟動抗凝治療以降低復發性VTE和死亡的風險。

1

B-R

對于初始腸外抗凝治療的C1-E1類患者，推薦使用LMWH而非UFH，以降低復發性VTE和大出血風險。

1

B-R

對于適合口服抗凝藥的急性肺栓塞患者，若無禁忌癥，推薦使用DOACs，而非VKAs，以預防復發性VTE并降低大出血風險。

2a

C-LD

對于疑似急性肺栓塞C2或更高的類別，且出血風險低的患者，在影像學檢查延遲或無法立即進行時，給予抗凝治療或可獲益。

對于存在特定合并癥（如肥胖、慢性腎病、肝病）的患者，需制定個體化的給藥方案。對于重度肥胖患者應適當減少LMWH劑量，以降低出血風險。懷孕患者中禁忌DOACs和VKAs。哺乳期患者因其可能進入母乳并對哺乳嬰兒產生抗凝作用而禁忌使用DOACs。血栓性抗磷脂抗體綜合征患者推薦使用VKAs，以降低血栓復發風險，尤其是動脈血栓風險。部分特定人群，如嚴重腎功能或肝功能不全者，需謹慎使用抗凝藥物，并確保充分的醫患共同決策。

血流動力學藥物治療

血流動力學藥物支持是急性肺栓塞綜合治療的關鍵組成部分，尤其對于血流動力學不穩定、存在右心室功能障礙以及等待接受高級治療的患者至關重要。然而，目前缺乏直接比較該人群血流動力學支持藥物策略的隨機對照試驗。

已發表證據證明：謹慎行液體復蘇以改善前負荷；使用血管加壓藥以維持全身灌注；在容量超負荷情況下使用利尿劑以降低右心室壁張力；使用吸入性肺血管舒張劑降低肺血管阻力、增強右心室功能。

推薦等級

證據等級

指南推薦

1

C-LD

對于急性肺栓塞導致心源性休克的患者（D2-E2類），建議使用血管加壓藥和/或正性肌力藥物，以提高心輸出量和改善全身灌注。

2b

C-LD

對于D1-2類的急性肺栓塞患者，若臨床評估提示前負荷降低，可考慮使用生理鹽水或其他擴容劑進行容量管理，以提高心輸出量和血壓。

2b

B-R

對于C2-E類的急性肺栓塞患者，可考慮使用吸入性肺血管舒張劑以降低右心室后負荷。

鎮靜與通氣策略

關于急性肺栓塞患者特定鎮靜策略的研究較少。一些單中心病例系列報告顯示，在血流動力學穩定或不穩定的肺栓塞患者中，鎮靜相關心臟驟停的發生率異常增高。當有證據表明或疑似存在右心室功能障礙時，應謹慎給予任何劑量的鎮靜藥物。此外，應盡量避免深度鎮靜和插管，除非有強烈的臨床指征，例如對無創氧合策略無效的嚴重缺氧，或需要進行氣道保護，并且治療團隊已準備好隨時通過血管加壓藥、正性肌力藥或靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）支持患者，以防血流動力學崩潰。

急性低氧性呼吸衰竭在急性肺栓塞患者中很常見。支持氧合和通氣的模式包括常規鼻導管、高流量鼻導管、無創機械通氣和有創機械通氣，每種方式對氣體交換和血流動力學都有獨特的影響。

推薦等級

證據等級

指南推薦

1

C-LD

對于C-E類因插管需要鎮靜的急性肺栓塞患者，應備有血流動力學支持治療（血管加壓藥、正性肌力藥和/或VA-ECMO），以備患者病情不穩定時進行支持。

2a

C-LD

對于急性肺栓塞伴中重度缺氧的患者，相較于標準鼻導管通氣，使用加溫高流量鼻導管通氣可能更有益于改善氧合。

3:

有害

C-LD

對于C-E類的急性肺栓塞患者，除非有臨床指征，否則不應進行深度鎮靜和機械通氣，以避免血流動力學崩潰。

機械循環支持

對與已知或疑似肺栓塞導致心源性休克、并有證據表明存在右心室功能障礙的患者，進行機械循環支持可能獲益。

推薦等級

證據等級

指南推薦

1

B-NR

對于使用VA-ECMO的已知或疑似急性肺栓塞患者，若無活動性出血，建議繼續腸外全身抗凝治療，以預防進一步的血栓或栓塞并發癥。

2a

B-NR

已知或疑似急性肺栓塞導致的急性、難治性心源性休克患者（E2類），在具備適當資源的條件下，應啟動VA-ECMO以穩定血流動力學和改善氧合。

2b

C-LD

對于已經使用VA-ECMO的急性肺栓塞E2類患者，額外進行高級治療的有效性尚未得到充分證實。

下腔靜脈濾器的作用

下腔靜脈濾器通過機械方式攔截靜脈血栓，防止其抵達肺循環。這些濾器采用經皮穿刺技術置入，分為永久型和可回收型。下腔靜脈濾器置入的適應癥包括絕對禁忌抗凝治療，以及接受了充分抗凝治療后仍發生復發性肺栓塞。

推薦等級

證據等級

指南推薦

1

B-R

對于無法耐受抗凝但需置入下腔靜脈濾器的急性肺栓塞患者，推薦使用可回收型濾器而非永久性型濾器，以減少短期復發，減少長期不良結局。

1

C-LD

對于置入可回收型濾器的患者，一旦肺栓塞風險充分降低且患者可耐受抗凝，應嘗試盡早取出濾器，以最小化長期濾器相關并發癥風險。

2a

B-R

對于無法耐受抗凝的急性肺栓塞患者，下腔靜脈濾器有助于降低肺栓塞的短期復發風險。

2a

C-LD

對于體內留置有下腔靜脈濾器的患者，應采用結構化的隨訪計劃，以提高濾器取出率，發現并發癥。

2b

C-LD

對于D-E類急性肺栓塞患者，若正在接受高級治療（如全身溶栓、導管內溶栓、機械血栓清除術或外科取栓術），置入下腔靜脈濾器在降低肺栓塞短期復發和死亡方面的獲益尚不確定。

2b

C-LD

在接受充分抗凝治療后仍發生復發性肺栓塞的B-E類患者，可考慮置入下腔靜脈濾器，以降低肺栓塞的短期再次復發風險。

3:有害

A

對于正在接受治療性抗凝的急性肺栓塞患者，不應常規置入下腔靜脈濾器。

高級治療

在經超聲心動圖或CT影像診斷的急性肺栓塞患者中，有2%-4%患者可發現游離性心內血栓。現有處理策略包括單獨抗凝、外科取栓術、全身溶栓、導管內溶栓和機械血栓清除術。目前尚無高質量的比較數據來指導此類臨床情況的管理。

推薦等級

證據等級

指南推薦

2a

C-LD

對于C3-E2類，證據顯示存在右心房和/或右心室游離性心內血栓的急性肺栓塞患者，與單獨抗凝相比，應采用高級治療以降低臨床惡化風險。

2b

B-R

對于C2-D2類，無溶栓禁忌且考慮進行高級治療的急性肺栓塞患者，在降低死亡率或減少大出血方面，導管內溶栓與機械血栓清除術哪種更有用尚不確定。

表.不同AHA/ACC臨床分類的高級治療推薦和證據等級

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參考文獻：J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 19:S0735-1097(25)10161-7. doi: 10.1016/j.jacc.2025.11.005.