2026醫(yī)保飛檢必查：診所醫(yī)保合規(guī)6大要點(diǎn)（上）

各位老師近期應(yīng)該都聽說了，國家醫(yī)保局抽調(diào)1000多位專家組成飛檢小組前往西安的事。

現(xiàn)在醫(yī)保飛檢監(jiān)管趨勢，已經(jīng)從“抽查”到“全覆蓋＋精準(zhǔn)打擊”，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要做好迎檢準(zhǔn)備！

正好2026診博會(huì)上，四川明炬律師事務(wù)所高級合伙人張雪梅分享了“診所醫(yī)保合規(guī)要點(diǎn)”，下面一起看看診所醫(yī)保合規(guī)6大要點(diǎn)。

01

資質(zhì)與范圍合規(guī)

核心資質(zhì)（缺一不可）

1. 機(jī)構(gòu)資質(zhì)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《診所備案憑證》、《中醫(yī)診所備案憑證》，嚴(yán)格按診療范圍行醫(yī)。

2. 負(fù)責(zé)人資質(zhì)：必須是相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)滿5年，不得同時(shí)擔(dān)任其他診所的主要負(fù)責(zé)人。

圖源：網(wǎng)絡(luò)

主要違規(guī)行為：

• 超范圍執(zhí)業(yè)

• 非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療

• 人證不符 / 證件過期

• 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)未備案

02

診療行為合規(guī)

病歷與診療記錄合規(guī)（飛檢第一證據(jù)）

1. 必須“四統(tǒng)一”：病歷、處方、治療單、收費(fèi)票據(jù)，時(shí)間、項(xiàng)目、人員、金額必須完全一致

2. 病歷必填項(xiàng)（缺一即違規(guī)）：就診日期、主訴、現(xiàn)病史、查體、診斷、處置/用藥/治療、醫(yī)師簽名

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：記錄不全直接推定→無法證明真實(shí)診療→按騙保處理

治療/ 理療類服務(wù)合規(guī)（診所重災(zāi)區(qū)）

1. 中醫(yī)推拿、針灸、理療、康復(fù)必須患者在場、實(shí)時(shí)治療、實(shí)時(shí)記錄治療次數(shù)、時(shí)長、部位必須真實(shí)不虛構(gòu)、不夸大、不打包虛增。

2. 開展中醫(yī)治療理療項(xiàng)目必須填寫執(zhí)行記錄單，包括治療部位/方法、治療次數(shù)/ 強(qiáng)度/時(shí)長、患者治療后反應(yīng)、治療日期、操作時(shí)長等。

3. 嚴(yán)禁只收費(fèi)不治療、一天多次重復(fù)計(jì)費(fèi)、把保健項(xiàng)目串換成治療項(xiàng)目。

總結(jié)診療合規(guī) 8 條“生死線”：

1. 必須本人就診，人證一致

2. 必須真實(shí)診療，不空刷、不虛構(gòu)

3. 必須先診療后結(jié)算

4. 處方、病歷、治療、收費(fèi)四統(tǒng)一

5. 不超量、不串藥、不超適應(yīng)癥

6. 不分解、不重復(fù)、不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

7. 醫(yī)師持證、在崗、本人簽名

8. 不代刷、不留卡、不掛靠資質(zhì)

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：違反任意一條→行政處罰→追回+罰款→中止/解除協(xié)議→涉嫌騙保

03

收費(fèi)與結(jié)算合規(guī)

收費(fèi)鐵律

1. 按醫(yī)保限價(jià)、掛網(wǎng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

2. 不分解收費(fèi)不重復(fù)收費(fèi)

3. 不自立項(xiàng)目、不超標(biāo)準(zhǔn)

禁止行為

1. 套餐打包收費(fèi)

2. 串換項(xiàng)目

項(xiàng)目合規(guī)

1. 不超診療科目收費(fèi)（如無輸液資質(zhì)不得收輸液費(fèi)）

2. 不將保健、美容、養(yǎng)生串換為治療項(xiàng)目

3. 僅使用醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目，不自立項(xiàng)目、不新增項(xiàng)目

以上是診所醫(yī)保合規(guī)6大要點(diǎn)中的資質(zhì)合規(guī)、診療行為合規(guī)以及收費(fèi)結(jié)算合規(guī)。下期會(huì)繼續(xù)分享病歷書寫合規(guī)、藥品與耗材管理合規(guī)、內(nèi)部管理合規(guī)。

ABC診所管家深度適配 2026 醫(yī)保飛檢全覆蓋 + 精準(zhǔn)打擊監(jiān)管趨勢，全面滿足飛檢要求：

1. 規(guī)范電子病歷模板，自動(dòng)鎖定就診日期、主訴、查體、醫(yī)師簽名等必填項(xiàng)，杜絕病歷缺項(xiàng)漏項(xiàng)

2. 系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)病歷、處方、治療單、收費(fèi)票據(jù)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步、嚴(yán)格落實(shí)四統(tǒng)一

3. 獨(dú)立執(zhí)行站，支持實(shí)時(shí)記錄治療部位、時(shí)長、次數(shù)、患者反應(yīng)，自動(dòng)生成規(guī)范執(zhí)行單

4. 內(nèi)置醫(yī)保目錄，自動(dòng)匹配醫(yī)保限價(jià)、掛網(wǎng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確保結(jié)算合規(guī)

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