2026醫(yī)保飛檢必查：診所醫(yī)保合規(guī)要點（下）

正值醫(yī)保飛檢期間，所有定點醫(yī)療機構都要做好迎檢準備！

上期我們介紹了診所醫(yī)保合規(guī)要點（上），今天我們介紹合規(guī)要點（下），包括病歷書寫合規(guī)、進銷存管理合規(guī)、內部管理合規(guī)。

01

病歷書寫合規(guī)

病歷在醫(yī)保檢查中的重要性

1. 病歷在醫(yī)保監(jiān)管中，不是醫(yī)療文書，是法律證據(jù)。

2. 病歷不完整 = 可能無法證明診療真實發(fā)生

3. 病歷不一致 =可能直接推定虛構診療

4. 病歷缺失 /偽造 = 認定騙保的核心依據(jù)

病歷合規(guī)要求

1. 必須客觀、真實、準確、完整、及時

2. 書寫日期、就診日期、醫(yī)師簽名必須一致

3. 不得偽造、篡改、補寫、代簽

4. 門診病歷保存期限不少于15年

中醫(yī)門診病歷書寫要求

包含辨證結論、治法、方藥/針灸穴位/推拿手法、療程、禁忌、注意事項。

風險點：病歷書寫不完整可能判定→中醫(yī)診療不規(guī)范→醫(yī)保不予支付→涉嫌虛構服務。

診所最常見的病歷違規(guī)情形：（飛檢必查）

1. 病歷后補、回憶補寫

2. 內容簡單、缺項漏項

3. 診斷模糊、與收費項目不符

4. 無醫(yī)師簽名、代簽、漏簽

5. 治療記錄與收費次數(shù)對不上

6. 電子病歷無操作日志、可隨意修改

02

進銷存管理合規(guī)

進銷存管理在醫(yī)保檢查中的重要性

進銷存記錄是診所經營銷售的核心證據(jù)，也是認定騙保的核心證據(jù)。來源不明、票貨不符、追溯缺失、無處方使用、串換耗材，在監(jiān)管中一律推定涉嫌套取醫(yī)?；?。

采購與渠道合規(guī)

1. 必須從合法藥品、耗材經營企業(yè)采購，供應商資質齊全。

2. 嚴禁采購無證、無票、來源不明過期、假冒藥耗材。

3. 發(fā)票、隨貨同行單、采購記錄三單一致。

追溯碼合規(guī)（2026飛檢必查）

1. 藥品掃碼入庫、掃碼出庫、掃碼使用，全程可追溯。

2. 不重復使用追溯碼、不偽造追溯信息。

3. 耗材逐步納入統(tǒng)一追溯體系，必須按醫(yī)保要求上傳。

藥品使用與處方合規(guī)

1. 藥品憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方使用、發(fā)放，嚴禁無處方發(fā)藥。

2. 不超適應癥、超劑量、超范圍使用藥品/耗材。

3. 嚴禁串換藥品、串換耗材、以藥換耗材、低價換高價。

03

內部管理合規(guī)

內部管理在醫(yī)保檢查中的重要性

內部管理混亂，必然導致診療、藥品、收費等環(huán)節(jié)違規(guī)，最終觸發(fā)醫(yī)保處罰甚至刑責。

圖源：2025年國家醫(yī)保局飛檢要求

人員內控管理（最易忽視，最易踩坑）

核心要點：明確各崗位醫(yī)保合規(guī)職責，杜絕“無人負責，越權操作”，實現(xiàn)“人崗匹配、權責對應”。

1.設立醫(yī)保合規(guī)專人（或崗位），負責日常自查、政策傳達、違規(guī)整改。

2. 定期開展醫(yī)保合規(guī)培訓，覆蓋醫(yī)保政策、違規(guī)后果，留存培訓記錄。

3. 嚴禁“掛名執(zhí)業(yè)、頂崗操作”，嚴禁非衛(wèi)技人員從事診療、收費、醫(yī)保結算相關工作。

風險點：內部管理缺失→環(huán)節(jié)違規(guī)→推定故意騙?！鷱膰捞幜P

以上是診所醫(yī)保合規(guī)6大要點中的病歷書寫合規(guī)、進銷存管理合規(guī)以及內部管理合規(guī)。合規(guī)要點（上）回顧：

面對飛檢高壓，人工管控易疏漏，ABC診所管家精準適配2026醫(yī)保飛檢要求，一鍵搞定合規(guī)痛點：

1. 病歷合規(guī)：內置中西醫(yī)標準病歷模板，必填項鎖死防漏寫；支持AI語音錄入病歷，AI病歷潤色一鍵寫出規(guī)范病歷。

2. 進銷存合規(guī)：藥品耗材出入庫數(shù)據(jù)自動記錄，杜絕賬實不符；系統(tǒng)直連碼上放心平臺，實現(xiàn)上游發(fā)貨單一鍵入庫、追溯碼自動上傳。

3. AI醫(yī)保合規(guī)助手：系統(tǒng)內嵌動態(tài)更新醫(yī)保規(guī)則，開放環(huán)節(jié)自動攔截超適應癥用藥、超量開藥、重復收費等違規(guī)行為。

4. 內控合規(guī)：崗位權限分級管控，合規(guī)臺賬自動生成，權責清晰、迎檢數(shù)據(jù)一鍵調取。

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