達州市發布關于面向社會公開征集醫保基金管理突出問題線索的公告

為持續深化醫保基金管理突出問題專項整治，織密基金監管防線，鞏固社會共治格局，堅決打擊各類欺詐騙保行為，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，達州市醫療保障局現面向社會各界公開征集違法違規使用醫保基金問題線索。根據《四川省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，歡迎社會各界和廣大群眾積極參與監督，對查實的舉報線索將按規定給予獎勵，最高獎勵金額可達20萬元。現就有關事項公告如下：

一、舉報內容

凡是發現定點醫藥機構、參保人、醫保經辦機構工作人員及其他組織或個人存在造成醫保基金損失的違法違規行為，均可舉報。

（一）定點醫療機構違法違規行為

1.虛構“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為；

2.誘導、協助他人冒名就醫、虛假住院，偽造、變造、隱匿醫療文書、醫學證明、財務票據等資料騙取醫保基金；

3.通過“免費住院”“車接車送”“返現回扣”等方式誘導參保人（特別是醫療救助對象）住院，虛構醫藥服務；

4.分解住院、掛床住院、違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥；

5.重復收費、超標準收費、分解項目收費、虛增醫療服務、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

6.收集、滯留參保人醫保憑證，空刷、盜刷醫保費用；

7.無相關資質的人員冒名頂替開展診療活動；

8.將醫保結算系統出借或提供給非定點醫藥機構使用；

9.在藥品和醫用耗材集中采購中虛報需求量、違規使用非中選產品、線下采購、不按規定回款等；

10.其他造成醫保基金損失的違法違規行為。

（二）定點零售藥店違法違規行為

1.有組織地套取、騙取醫保基金；

2.留存、盜刷、冒用參保人醫保憑證，空刷、套刷醫保卡，上傳虛假購藥信息；

3.無處方銷售處方藥，或偽造、變造處方銷售藥品、醫用耗材；

4.將非醫保藥品、保健品、生活用品等串換為醫保藥品、耗材進行銷售結算；

5.參與或協助倒賣醫保騙保購買的藥品（“回流藥”）；

6.為非定點醫藥機構、暫停醫保協議的醫藥機構代刷醫保卡進行費用結算；

7.采取禮品、贈品等不正當方式誘導參保人購藥，進行醫保結算；

8.其他造成醫保基金損失的違法違規行為。

（三）參保人員及職業騙保團伙違法違規行為

1.使用他人醫保憑證冒名就醫、購藥，或將本人醫保憑證出借給他人使用；

2.通過偽造、變造、涂改醫療文書、票據等手段，虛構醫藥服務項目騙取醫保基金；

3.與醫藥機構串通，空刷醫保卡、虛構醫藥服務、倒賣醫保藥品等方式套取醫保基金并非法獲利；

4.重復享受醫保待遇，或轉賣藥品、接受現金返利等方式獲取非法利益；

5.非法收集參保人醫保信息，組織、教唆、協助他人進行欺詐騙保活動；

6.其他騙取、套取醫保基金的違法違規行為。

（四）醫保經辦機構及工作人員違法違規行為

1.貪污、侵占、挪用、截留醫保基金；

2.為欺詐騙保行為提供便利，或內外勾結、串通合謀騙取醫保基金；

3.在定點醫藥機構準入評估、協議簽訂、費用審核、撥付結算、監督檢查等環節利用職權“吃拿卡要”、以權謀私、收受賄賂；

4.違規審批醫保待遇、違規支付醫保費用，或無故拖欠定點醫藥機構合規費用，造成基金損失；

5.其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊造成醫保基金損失的行為。

二、舉報須知

1.舉報人應如實提供線索，對舉報內容的真實性負責，不得捏造、歪曲事實，不得誣告、陷害他人。

2.鼓勵實名舉報，也接受匿名舉報。為便于核查和獎勵，建議提供有效聯系方式。

3.舉報時請盡可能提供明確具體的被舉報對象（單位名稱或個人）、違法違規行為發生時間、地點、具體事實及相關證據材料（如票據、記錄、圖片、音視頻等）。

4.醫保部門對舉報人信息嚴格保密，依法保護舉報人合法權益。對泄露舉報人信息或打擊報復舉報人的，將依法嚴肅處理。

5.舉報獎勵遵循“一案一獎”原則，對符合獎勵條件的舉報人，將依據《達州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》給予獎勵。具體獎勵條件、不予獎勵情形及獎金計算方式參照相關規定執行。

三、領獎所需條件

獎勵舉報人必須要同時符合下列條件才能領取獎勵：

1.有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；

2.舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

3.舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

4.舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查的真實有效身份信息、聯系方式等；

5.其他依法依規應予以獎勵的必備條件。

四、獎金計算標準

依據《達州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，舉報獎勵金額度有個范圍：最高不超過20萬元，最低不少于200元。獎勵金額按照案值的一定比例計算，這里的案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫保基金損失金額。
具體的獎勵標準如下：

醫保基金損失金額10萬元（含10萬元）以下部分獎勵2%；

醫保基金損失金額10萬元至100萬元（含100萬元）部分獎勵1.5%；

醫保基金損失金額100萬元至1000萬元（含1000萬元）部分獎勵1%；

醫保基金損失金額1000萬元以上部分獎勵0.5%計算。

五、舉報方式

社會各界可通過以下渠道向達州市各級醫療保障部門舉報：

（一）市本級舉報渠道

電話舉報：0818-8112345/3091679（工作日：9:00-12:00，14:00-17:00）；

現場舉報：達州市通川區白塔路243號市政第三辦公區達州市醫療保障局基金監管科（同郵寄舉報地址）；郵箱舉報：dzybjj@163.com。

（二）各縣（市、區）舉報渠道

歡迎社會各界和廣大群眾積極提供問題線索，共同維護醫保基金安全。

達州市醫療保障局

2026年3月12日

據達州市醫療保障局