科普：病理病例51-60

病例51- 軟纖維瘤

又名：纖維上皮性息肉，皮贅。

臨床：
①多見于中老年人，女性多于男性；
②好發(fā)于頸部、腋下及腹股溝或其他部位的帶蒂外生性腫物；
③質(zhì)地柔軟，單發(fā)或多發(fā)，直徑可達數(shù)厘米。

鏡下：
①表皮可不規(guī)則或乳頭狀瘤樣增生；
②真皮內(nèi)膠原疏松，可有稀疏成纖維細胞及擴張的毛細血管；老化時可有致密的膠原纖維；
③有時真皮內(nèi)可見脂肪組織，但一般位置較深且多與皮下脂肪組織相連。

鑒別診斷：
淺表脂肪瘤樣痣：
①更多見于中線部位；
②真皮淺層或中層膠原束間可見異位脂肪細胞，一般較為表淺且不與皮下脂肪組織相連。

病例52-中耳膽脂瘤

中耳膽脂瘤并非真正的腫瘤。

臨床：
1.大多單側(cè)；
2.分為先天性和獲得性，獲得性多見；
3.先天性又稱表皮樣囊腫，見于嬰幼兒和兒童，通常發(fā)生于中耳前上部；
4.獲得性男性較女性多見，最常見于20-40歲，一般有中耳炎病史，通常發(fā)生于鼓膜上緣。

鏡下：
1.薄層、萎縮、缺乏上皮腳的角化鱗狀上皮；
2.角化物；
3.皮下纖維結(jié)締組織或肉芽組織；
4.可見多核巨細胞反應。

病例 53-卵巢纖維瘤

由產(chǎn)生大量膠原的梭形細胞構(gòu)成。
臨床：
①最常見的性索-間質(zhì)腫瘤，是單純間質(zhì)分化腫瘤，絕大多數(shù)纖維瘤發(fā)生年齡在 30 歲以上；
②多為單側(cè)發(fā)生，腫瘤表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀凸起，質(zhì)地硬韌；
③切面實性，灰白色，漩渦狀，水腫時，質(zhì)軟，常有囊性變；
④多數(shù)無臨床癥狀，大于 10cm 的腫瘤可伴有腹水，約 1% 可伴Meigs 綜合征（腹水和胸腔積液）。

鏡下：
①由成纖維細胞和纖維細胞構(gòu)成，呈羽毛狀、編織狀或漩渦狀排列；
②瘤細胞呈長梭形，胞質(zhì)內(nèi)可含少量脂質(zhì)，核小、核細長、兩端尖，核分裂罕見；
③膠原纖維豐富，瘤體較大者常見鈣化和水腫。

鑒別診斷：
①纖維瘤細胞豐富、密集，甚至出現(xiàn)核分裂象（＜3/10HPFs），無或輕度異型性，稱富細胞纖維瘤；
②纖維瘤細胞豐富、密集，無或輕度異型性，伴增高核分裂象（≥4/10HPFs），但無病理性核分裂象，稱核分裂活躍的富細胞纖維瘤；
③纖維瘤細胞中-重度異型性，伴增高核分裂象（＞4/10HPFs）及病理性核分裂象，稱纖維肉瘤。

病例54- 牙齦瘤

指發(fā)生于牙齦的局限性反應性增生性病變；
可能來源于牙周膜及頜骨牙槽突結(jié)締組織。

臨床：
①80%在前牙區(qū)，50%在尖牙區(qū)；
②上頜與下頜無明顯差異；
③病因：創(chuàng)傷與慢性刺激，特別是齦下菌斑及結(jié)石；
④治療：手術(shù)，且術(shù)后有復發(fā)傾向。

分類和命名在不同書籍中觀點不同，主要介紹三種：

1.纖維性牙齦瘤（圖1-8）
①表皮正常或潰爛，也可不規(guī)則或乳頭狀瘤樣增生；
②病變由成熟膠原纖維交織排列，無明顯包膜，與周圍組織無明顯界限；
③局部可有炎性肉芽組織；
④病變含有多少不等的炎細胞，常圍繞血管，灶狀分布于膠原纖維之間，以淋巴細胞及漿細胞為主；
⑤部分病例可見鈣化或骨化。

2.血管型牙齦瘤（圖9-10）
①表皮常潰瘍伴纖維素性滲出；
②毛細血管圍繞較大分支血管增生呈小葉狀，血管內(nèi)皮增生；
③間質(zhì)可見混雜的炎細胞，中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞；
④病程長可伴有纖維化區(qū)域；
⑤是發(fā)生于牙齦的化膿性肉芽腫，妊娠期稱為妊娠性齦瘤。

3.巨細胞性牙齦瘤
①多核巨細胞灶狀分布于豐富的血管性間質(zhì)中，周圍可見纖維組織；
②因血管豐富，可見出血灶及含鐵血黃素沉積。

鑒別診斷：
1.纖維瘤：
①致密、纖維化的膠原組織，無明顯包膜，但相對界限較清；
②膠原呈放射狀、環(huán)狀、不規(guī)則排列，其內(nèi)多無或散在分布炎細胞。
2.骨化性纖維瘤：
①青少年好發(fā)，女多于男，上頜骨多見于下頜骨；
②境界清楚，可有包膜；
③富于成纖維細胞的結(jié)締組織+多種鈣化、骨化結(jié)構(gòu)；
④青少年小梁狀骨化性纖維瘤=幼稚骨小梁（內(nèi)有骨陷窩及骨細胞、外有成骨細胞）+富于細胞的纖維組織；
⑤青少年砂粒體性骨化性纖維瘤=砂粒體樣骨組織+富于細胞的纖維組織

病例55-成釉細胞瘤

來源于牙源性上皮、含牙囊腫和牙源性角化囊腫的襯里上皮以及口腔黏膜上皮基底細胞的增殖。最常見的牙源性腫瘤。屬于良性腫瘤，但具有局部侵襲性。

臨床：
1.青壯年好發(fā)；
2.性別、種族無差異；
3.80%發(fā)生于下頜，好發(fā)于磨牙和下頜升支區(qū)。

鏡下：
1.兩類細胞：立方狀或柱狀細胞和星網(wǎng)狀細胞；
2.兩種細胞排列成團塊或索條，外為柱狀細胞，內(nèi)為星網(wǎng)狀細胞；
3.分實性或多囊型、骨外或外周型、促結(jié)締組織增生型、單囊型四種；
4.實性型可發(fā)生以下變異：濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、顆粒細胞型、基底細胞型、角化成釉細胞瘤。

病例 56-心臟粘液瘤

臨床：
①良性，最常見的心臟腫瘤，大部分發(fā)生于心房，并多數(shù)附著于房間隔部；
②可發(fā)生于任何年齡，最常見于中年，以女性多見；
③切除不徹底可復發(fā)。

大體：
①腫瘤大小不一，多有蒂與心房或心室壁相連；
②外觀富有光澤，呈半透明膠凍狀；
③切面呈實性，可見斑片狀出血區(qū)及充滿凝血塊的小囊腔。

鏡下：
①腫瘤細胞呈星芒狀、梭形、圓形或不規(guī)則形；
②散在或呈條索狀分布于大量黏液樣基質(zhì)中；
③瘤細胞可圍繞血管呈花環(huán)狀，并周圍出現(xiàn)大范圍黏液暈環(huán)；
④常伴出血，可出現(xiàn) Gandy-Gamna 小體（鐵質(zhì)沉著結(jié)節(jié)，由纖維包繞含鐵血黃素和鈣鹽形成）。

鑒別診斷：
①腺粘液瘤：出現(xiàn)分化良好的分泌粘液腺體；
②粘液肉瘤：瘤細胞形態(tài)不一，胞核大，染色深，可見核分裂。

病例 57-海綿狀血管瘤

臨床：
①良性腫瘤，但不會自然消退；
②男女性別無差異；
③可發(fā)生于任何部位，多發(fā)生于四肢、面部、頸部及軀干皮膚，肝、脾、胃腸和其他內(nèi)臟可發(fā)生。

大體：
①邊界欠清，質(zhì)軟，紅褐色；
②切面海綿狀，可見多量血液。

鏡下：
①擴張薄壁血管構(gòu)成，內(nèi)皮細胞扁平，血管成簇或結(jié)節(jié)狀分布；
②簇內(nèi)或結(jié)節(jié)內(nèi)血管密集排列有背靠背現(xiàn)象；
③血管大小不一，管壁薄厚不均，其內(nèi)充滿血液；
④腔內(nèi)可見血栓形成；
⑤血管內(nèi)皮可局限性乳頭狀增生；
⑥結(jié)節(jié)之間為纖維結(jié)締組織，可有玻璃樣變性。

免組：
內(nèi)皮細胞表達CD31、CD34和ERG。

鑒別：
1.毛細血管瘤：
①病變淺，體積小，位于真皮內(nèi)；
②由增生的毛細血管構(gòu)成，結(jié)節(jié)狀/分葉狀。
2.高分化血管肉瘤：
①皮膚多見于頭皮，可見于軀干和四肢；
②浸潤性生長是重要特征；
③至少在局部有明顯的細胞異型性和細胞的復層排列。

病例58-痔

最常見的肛腸疾病，肛門及肛周靜脈叢靜脈曲張是病變基礎(chǔ)。

臨床：
1.任何年齡均可發(fā)生，但隨年齡增長發(fā)病率增高；
2.病因：任何可引起持續(xù)性靜脈充血的病因均可導致，最常見為便秘、妊娠靜脈瘀滯和門脈高壓；
3.表現(xiàn)為肛門區(qū)墜脹、排便困難、便血。

大體：
1.內(nèi)痔位于齒狀線上方，直腸下端粘膜呈暗紅色或紫藍色結(jié)節(jié)狀隆起，廣基底或有蒂；
2.外痔位于齒狀線下方，肛管粘膜及肛緣皮下呈暗紫色腫物；
3.混合痔為內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支與相應的外痔相互融合而成。

鏡下：
1.內(nèi)痔被覆柱狀上皮，上皮下靜脈迂曲擴張、淤血，形態(tài)像海綿狀血管瘤，可有血栓形成，間質(zhì)數(shù)量不等，可見淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤；
2.外痔被覆鱗狀上皮，上皮下同內(nèi)痔；
3.混合痔被覆柱狀上皮和鱗狀上皮，上皮下同內(nèi)痔、外痔。

病例59-卵巢成人型顆粒細胞瘤

由卵泡粒層樣細胞構(gòu)成的腫瘤。
臨床：
①多發(fā)生在中年或絕經(jīng)后婦女；
②附件區(qū)腫物；
③伴雌激素分泌增多癥狀：經(jīng)期延長、絕經(jīng)后陰道流血、子宮內(nèi)膜增生等。

大體：
①常為單側(cè)、表面光滑或結(jié)節(jié)狀，包膜一般完整，切面囊實性或?qū)嵭裕?br/>②一般呈灰黃色或灰白色，質(zhì)地軟至硬韌，取決于腫瘤內(nèi)是否含黃素化細胞及纖維性間質(zhì)成分的多少。

鏡下：
①瘤細胞大小較一致，一般細胞較小，圓形或橢圓形；
②咖啡豆樣核：核膜有皺褶或核溝；
③Call-Exner 小體：團索排列的腫瘤有腺樣或花環(huán)樣腔隙，中心腔為粉染蛋白樣物質(zhì)；
④排列形態(tài)多樣，可見巨濾泡、微濾泡、島狀或巢狀、梁狀或帶狀、實性管狀、彌漫性或肉瘤樣等。彌漫性最常見，如本例圖片。

病例 60-乳腺腺病

臨床：
①良性增生性疾病；
②中年女性；
③單側(cè)或雙側(cè)乳腺出現(xiàn)與月經(jīng)有關(guān)的周期性脹痛。

大體：
界限不清的小結(jié)節(jié)。

鏡下：
①乳腺單純性腺病/小葉增生：小葉數(shù)目增多，低倍小葉數(shù)目＞5個和/或小葉內(nèi)腺管增多，每個小葉的腺管＞30個，體積增大但無異常；

②旺熾性腺病：小葉變形、融合，腺管顯著增生，排列擁擠，腺上皮增生活躍，細胞核增大，可見核仁；

③微腺體腺病：小導管散布于纖維組織或脂肪組織內(nèi)，小管大小較一致，形態(tài)規(guī)則，管腔開放，腔內(nèi)有嗜酸性分泌物，襯覆單層立方上皮，分化良好，核圓，無核仁，腺上皮外無肌上皮，腺管周圍有基底膜；

④小管型腺病：與微腺性腺病相似，在間質(zhì)與脂肪組織內(nèi)無序排列，區(qū)別：存在雙層結(jié)構(gòu)，有肌上皮；

⑤結(jié)節(jié)性腺病：小葉增生，周圍可有纖維包繞；

⑥硬化性腺病：小葉中心可見增生的纖維組織，其內(nèi)可有受壓變長的小管或腺腔，嚴重時呈梁索狀排列，周圍可見擴張的小管，伴上皮增生、大汗腺化生及微小鈣化；

⑦硬化性大汗腺腺病/大汗腺腺病：硬化性腺病背景+大汗腺化生區(qū)域≥50%；

⑧乳腺纖維硬化性腺病：小葉內(nèi)腺泡萎縮，殘存導管散在分布伴間質(zhì)顯著纖維化，是各種腺病發(fā)展的終末階段。

（備注：圖源丁華野教授《乳腺組織病理學圖譜》）