商保目錄執(zhí)行已有兩月，多數(shù)品種竟仍未落地

今年1月1日，備受矚目的商保目錄開(kāi)始落地執(zhí)行，如今已近3個(gè)月，效果到底如何呢？

3月12日，BIOCHINA2026開(kāi)幕，有保險(xiǎn)公司人士向健識(shí)局透露，雖然保司跟一些藥企有溝通，但商保目錄尚未進(jìn)入具體落地環(huán)節(jié)。雙方都在探尋商業(yè)化的方法，但目前還沒(méi)有找到一條好的路徑。

商保目錄實(shí)際落地并不容易，還有諸多變數(shù)。上周氫溴酸他澤司他片全球退市，成為商保目錄中第一個(gè)退出的品種，引發(fā)過(guò)一些討論。外界都期盼著商保能真正打通多層次支付體系，破局創(chuàng)新藥支付難題，讓CAR-T、罕見(jiàn)病用藥等天價(jià)好藥成功抵達(dá)患者。然而當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)并不樂(lè)觀。

問(wèn)題的根源還是在準(zhǔn)入上。國(guó)家醫(yī)保局雖然給商保開(kāi)辟了“三除外”通道，但醫(yī)院仍然顧慮重重；在結(jié)算端，雖然藥企給了保司價(jià)格優(yōu)惠，保司卻沒(méi)有途徑拿到折扣款。每一方都有自己的顧慮，這些斷點(diǎn)還需要各方一起努力，才能讓商保目錄落地之路真正打通。

進(jìn)院的大門(mén)，遲遲敲不開(kāi)

商保目錄雖然級(jí)別和醫(yī)保目錄一樣，但要進(jìn)醫(yī)院的門(mén)，這第一步就難倒了不少英雄漢。

國(guó)家醫(yī)保局早就為商保目錄上的產(chǎn)品開(kāi)辟了“三除外”通道：即不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、不納入按病種付費(fèi)范圍。

但醫(yī)院仍然有自己的考量，在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，雖然商保有“三除外”，但還有藥占比的問(wèn)題仍然沒(méi)有解決。站在醫(yī)院的角度考慮，為商保目錄中的藥物買(mǎi)單后，如果對(duì)藥占比有影響，就會(huì)帶來(lái)問(wèn)題。

就算不考慮藥占比，要讓醫(yī)院引進(jìn)商保藥物，醫(yī)院需要考慮的因素也有很多。比如國(guó)談藥品品種配備率、門(mén)診次均藥費(fèi)、住院次均藥費(fèi)等都會(huì)受到影響。

一支CAR-T動(dòng)輒百萬(wàn)元，采購(gòu)進(jìn)來(lái)會(huì)瞬間拉高科室乃至全院的藥品費(fèi)用總額，影響醫(yī)院績(jī)效監(jiān)測(cè)結(jié)果。這種來(lái)自醫(yī)院內(nèi)部考核的慣性壓力，最終傳導(dǎo)至一線醫(yī)生，讓醫(yī)生不敢開(kāi)藥。

“在商保里的藥，保險(xiǎn)公司愿意賠付，但有些藥患者很難在醫(yī)院看到、買(mǎi)到，這樣的話保司對(duì)客戶的承諾較難實(shí)現(xiàn)，我們也很有壓力。”有保司提到。

保險(xiǎn)公司也有自己的盤(pán)算。倘若醫(yī)院真的為商保用藥大開(kāi)方便之門(mén)，又會(huì)帶來(lái)保險(xiǎn)賠付超額的問(wèn)題。商保之所以敢為高價(jià)創(chuàng)新藥做賠付，是因?yàn)樵谝幌盗斜O(jiān)管下這些藥很難開(kāi)出來(lái)，實(shí)際用到的人少，保司賠付并不多。一旦醫(yī)院放松要求，開(kāi)出的單量太多，保司又會(huì)面臨“賠穿”的風(fēng)險(xiǎn)。

之所以會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，是因?yàn)樯瘫Ｄ夸浿械?9個(gè)品種大部分是新藥，缺乏長(zhǎng)期真實(shí)世界數(shù)據(jù)，精算師很難算出賠付率。而保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)都是通過(guò)精算假設(shè)，因此商保目錄產(chǎn)品面臨的現(xiàn)狀是：保險(xiǎn)產(chǎn)品面市后的路徑，沒(méi)辦法完全按照之前的精算假設(shè)來(lái)做驗(yàn)證。

保險(xiǎn)公司既擔(dān)心醫(yī)院的門(mén)敲不開(kāi)，又擔(dān)心開(kāi)了門(mén)就失控。商保目錄又怎能順利落地？

對(duì)這個(gè)問(wèn)題，在2026年兩會(huì)上吳凡委員建議：可在各地醫(yī)院現(xiàn)有運(yùn)行成熟、覆蓋廣泛的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)基礎(chǔ)上，為商保創(chuàng)新藥目錄藥品開(kāi)設(shè)單獨(dú)的智能處方監(jiān)管系統(tǒng)。

支付環(huán)節(jié)的“死結(jié)”

如果說(shuō)進(jìn)院難是商保目錄落地的第一道門(mén)檻，那么支付環(huán)節(jié)的難題，則是足以讓整條鏈條停擺的死結(jié)。

有媒體報(bào)道，今年商保目錄的產(chǎn)品降價(jià)幅度在15%至50%之間。但對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，這些折扣很難落實(shí)下來(lái)。這是因?yàn)閲?guó)家醫(yī)保局給商保目錄藥品談下的折扣，并不降低藥品的掛網(wǎng)價(jià)，而是通過(guò)折扣返還的方式給到保司。也就是說(shuō)，患者無(wú)論有沒(méi)有商保，買(mǎi)到的藥品價(jià)格都是一樣的。

這就牽扯到一個(gè)財(cái)務(wù)問(wèn)題。藥企通過(guò)商業(yè)公司銷(xiāo)售藥品，必然要開(kāi)發(fā)票。而商業(yè)公司的發(fā)票是開(kāi)給醫(yī)院的，顯示藥品原價(jià)。保險(xiǎn)公司想要拿到的折扣和優(yōu)惠體現(xiàn)不在發(fā)票上，也就無(wú)法直接拿到。

有保司負(fù)責(zé)人回憶，幾年前就跟藥企洽談過(guò)CAR-T的合作，雙方都很有誠(chéng)意，保司愿意在產(chǎn)品中植入CAR-T，藥企也愿意給到保司優(yōu)惠。但到了實(shí)操環(huán)節(jié)才發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題。商保藥品的折扣怎么真正實(shí)現(xiàn)？通過(guò)什么路徑才能合規(guī)？這些問(wèn)題，各方都還在摸索。

更深層次的困境是，目前保司在中國(guó)創(chuàng)新藥支付體系里的話語(yǔ)權(quán)較低，藥物進(jìn)院、醫(yī)生開(kāi)藥，甚至最后藥物結(jié)算，保司都插不上話。這種情況下，保司能夠發(fā)揮的力量有限。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，未來(lái)商保真正落地，需要的是一個(gè)能夠連接醫(yī)院、保司、藥企三方的平臺(tái)或結(jié)算樞紐，通過(guò)系統(tǒng)直連的方式，在確保商保談判價(jià)格保密的前提下，實(shí)現(xiàn)折扣價(jià)的合規(guī)結(jié)算。

這也跟吳凡委員提出的方向相一致，由金融監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)協(xié)同，推動(dòng)建立全國(guó)性的醫(yī)保商保一站式結(jié)算機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)保司直接按照折扣價(jià)與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院也依據(jù)同樣的折扣價(jià)與藥企完成貨款支付。

總體而言，從紙面到落地，商保目錄還有很長(zhǎng)的路要走。這條路上有利益的博弈，有制度的摩擦，也有基礎(chǔ)設(shè)施的缺失。好的一點(diǎn)是，未來(lái)方向往哪走，大家心里都有數(shù)了，只管向正確的方向前行就是了。

來(lái)源：健識(shí)局

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