5歲女童，扁桃體切除后口鼻噴血離世

“1月28日下午，孩子突然口鼻流血，呈噴射狀，我和孩子爸爸兩三分鐘就把她送到醫(yī)院急救。但血流得很快，從出血到生命體征全無(wú)，只有幾分鐘。我完全想不通為什么會(huì)發(fā)生這樣的事。”近日，云南曲靖市會(huì)澤縣的姚青對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

姚青5歲的女兒于今年1月28日搶救無(wú)效離世。姚青回憶，1月23日，孩子在會(huì)澤縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了扁桃體切除手術(shù)，術(shù)中曾出現(xiàn)動(dòng)脈出血并輸血。術(shù)后在院觀察幾日情況穩(wěn)定，僅26日偶有鼻腔出血，獲醫(yī)生同意后于27日出院。次日，意外便發(fā)生了。

據(jù)3月12日昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心出具的司法鑒定，孩子死因是左側(cè)扁桃體切除術(shù)后創(chuàng)面突發(fā)大出血，致急性失血性休克死亡。3月19日，會(huì)澤縣中醫(yī)醫(yī)院向媒體表示，針對(duì)該事件院內(nèi)已有專門部門處理。會(huì)澤縣衛(wèi)生健康局表示已啟動(dòng)調(diào)查程序，并將病歷封存，需等待鑒定確定責(zé)任劃分。近日，《中國(guó)新聞周刊》致電會(huì)澤縣中醫(yī)醫(yī)院，對(duì)方表示不清楚該事件進(jìn)展。

去年7月，廣東湛江市一名3歲男童在扁桃體切除手術(shù)后腦死亡。一項(xiàng)在兒童群體非常普遍的常規(guī)手術(shù)，為何頻頻成為“奪命手術(shù)”？

本圖由AI生成

什么時(shí)候切？

最近幾個(gè)月，姚青的女兒晚上睡覺(jué)總是打鼾，還時(shí)不時(shí)發(fā)燒。1月21日，她帶著女兒前往會(huì)澤縣中醫(yī)醫(yī)院，打算開(kāi)點(diǎn)中藥調(diào)理一下。姚青回憶，接診的某王姓住院醫(yī)師用壓舌板看了眼孩子的咽部，告訴她孩子扁桃體太大了，只能手術(shù)切除。

病歷上，孩子被診斷為慢性扁桃體炎、雙側(cè)扁桃體三度腫大。扁桃體是人體免疫器官之一，本質(zhì)上是淋巴結(jié)，一般情況下，兒童2—5歲時(shí)扁桃體最為活躍，14—15歲時(shí)大部分人的扁桃體萎縮消失，免疫功能被其他器官組織代替。兒童生長(zhǎng)發(fā)育中，因上呼吸道感染等導(dǎo)致的扁桃體增生腫大，會(huì)引發(fā)上氣道堵塞。據(jù)2022年發(fā)表在《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》上的一項(xiàng)研究，學(xué)齡期兒童扁桃體腫大的患病率約11%。而位于鼻后的腺樣體與扁桃體功能類似，腺樣體增生也是兒童上氣道堵塞的常見(jiàn)原因，兒童患病率超34%。

彭煒是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科主治醫(yī)師，平時(shí)他每月能做20—30臺(tái)扁桃體、腺樣體切除手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“扁腺手術(shù)”）。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，扁桃體和腺樣體腫大是最常見(jiàn)的兒童疾病之一，癥狀為睡覺(jué)打鼾、張口呼吸、反復(fù)扁桃體炎發(fā)作等。兒童扁腺手術(shù)在國(guó)內(nèi)外都是常規(guī)手術(shù)，手術(shù)量極大。國(guó)內(nèi)沒(méi)有具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，美國(guó)目前每年僅門診就有25萬(wàn)—30萬(wàn)臺(tái)。“國(guó)內(nèi)人口基數(shù)大，這一數(shù)據(jù)只多不少，保守估計(jì)每年也有50萬(wàn)臺(tái)。”彭煒說(shuō)。

事實(shí)上，扁腺手術(shù)適應(yīng)證國(guó)內(nèi)外多有指南，且意見(jiàn)基本一致。據(jù)國(guó)內(nèi)《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》去年9月發(fā)布的《兒童扁桃體腺樣體日間手術(shù)臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)踐指南》），阻塞性睡眠呼吸暫停是手術(shù)最主要的指征，推薦手術(shù)年齡為3—12歲。

雖然指征明確，但手術(shù)與否的判斷在于臨床評(píng)估。僅用壓舌板目視扁桃體就能判斷是否需要手術(shù)嗎？彭煒認(rèn)為單純目視是可以的。扁桃體腫大分三個(gè)度，三度最嚴(yán)重，此時(shí)扁桃體腫大超過(guò)口腔中線，兩側(cè)扁桃體幾乎相連。

“但度數(shù)不是判斷手術(shù)與否的主要依據(jù)。”彭煒強(qiáng)調(diào)，主要依據(jù)是癥狀嚴(yán)重程度。臨床上有患兒扁桃體三度腫大，但是沒(méi)有嚴(yán)重的打鼾或張口呼吸。單純的扁桃體腫大并不一定需要手術(shù)。

此外，在姚青提供的會(huì)澤縣中醫(yī)醫(yī)院術(shù)前討論記錄中，某董姓主治醫(yī)師給出的意見(jiàn)是雙側(cè)扁桃體三度腫大，但診斷依據(jù)一欄中腫大度數(shù)又寫明為二度。姚青不明白為何會(huì)出現(xiàn)不一致。

關(guān)于癥狀嚴(yán)重程度，《實(shí)踐指南》建議進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)評(píng)估。彭煒指出，睡眠監(jiān)測(cè)是其所在科室的常見(jiàn)操作，患兒在醫(yī)院里一特殊監(jiān)測(cè)室睡一晚上，通過(guò)具體指標(biāo)，比如缺氧狀況、夜間呼吸暫停次數(shù)等，綜合判斷。

“很多時(shí)候家長(zhǎng)主訴比較主觀且模糊，只說(shuō)孩子打鼾，但打鼾有多響，夜間有幾次呼吸暫停，醫(yī)生不好判斷。”彭煒說(shuō)，家長(zhǎng)提前錄制孩子的睡眠視頻有助于診斷。如果不進(jìn)行這樣的判斷，就可能出現(xiàn)超適應(yīng)證手術(shù)。而姚青表示，接診醫(yī)師只給女兒開(kāi)具了CT，沒(méi)有進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。

在準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上，如果具備中度或重度癥狀，同時(shí)扁桃體腫大二度以上，那么，國(guó)內(nèi)外共識(shí)的統(tǒng)一建議是手術(shù)。彭煒指出，此時(shí)若腺樣體腫大超過(guò)后鼻孔面積一半，也需要一起切除。

姚青曾詢問(wèn)接診醫(yī)師有沒(méi)有中藥可以調(diào)理，對(duì)方表示沒(méi)有，并稱其他治療方案對(duì)孩子現(xiàn)在的情況不起作用。彭煒表示，如果臨床癥狀只是輕度，仍可選擇保守治療。目前，臨床主要推薦藥物是鼻噴激素，以及口服藥物孟魯司特鈉。

近年來(lái)，扁桃體、腺樣體部分切除手術(shù)逐漸流行。彭煒表示，很多家長(zhǎng)舍不得把孩子扁桃體全切掉，可以考慮保留一半或1/3體積，達(dá)到同樣的效果。但全切仍是主流。部分切除的優(yōu)勢(shì)是出血概率小，術(shù)后喉嚨痛的癥狀更輕，相應(yīng)的復(fù)發(fā)概率更高。

為何大出血？

接診王姓醫(yī)師告訴姚青，扁桃體切除屬于微創(chuàng)小手術(shù)，“院內(nèi)有一名研究生畢業(yè)的醫(yī)生非常權(quán)威”，而且現(xiàn)在低溫等離子刀技術(shù)已普及，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)非常小。姚青后來(lái)了解到，對(duì)方提到的權(quán)威醫(yī)師就是前述董姓主治醫(yī)師。

和大多數(shù)家長(zhǎng)一樣，姚青想著“長(zhǎng)痛不如短痛”，于是在1月22日帶孩子前往會(huì)澤縣中醫(yī)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。第二天早晨8：40孩子進(jìn)入手術(shù)室，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1.5—2小時(shí)，然而姚青等待了近5小時(shí)。據(jù)病歷記錄，手術(shù)直至12：35結(jié)束，且術(shù)中出血350毫升，有輸血。

“醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有告知我們術(shù)中出現(xiàn)的意外情況，直到有人著急忙慌出來(lái)叫我簽字， 說(shuō)孩子需要輸血，但仍然沒(méi)有告知出血原因。”姚青表示，孩子去世后，她去醫(yī)院調(diào)閱病歷才發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)了扁桃體下級(jí)動(dòng)脈波動(dòng)性出血，并且孩子術(shù)中蘇醒過(guò)一次。術(shù)后醫(yī)生對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行了縫合。

昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心為姚青出具的鑒定意見(jiàn)。圖/受訪者提供

彭煒不認(rèn)為這可以稱為“小手術(shù)”。他指出，需要專業(yè)手術(shù)室以及全身麻醉的手術(shù)，都不是小手術(shù)。扁腺全切手術(shù)是全麻手術(shù)，存在可能的并發(fā)癥，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生一般需要20分鐘，如果癥狀復(fù)雜，平均需要30—50分鐘。如果手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，基本可以斷定術(shù)中出現(xiàn)意外。

出血是扁腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。彭煒介紹，低溫等離子刀技術(shù)國(guó)內(nèi)已有20多年應(yīng)用史，本身技術(shù)足夠成熟，目前很多地市級(jí)甚至縣級(jí)醫(yī)院都已普及。該技術(shù)通過(guò)電場(chǎng)在手術(shù)電極之間產(chǎn)生等離子體，從而切割、消融生物組織。相比手術(shù)刀“硬切”，其安全性和穩(wěn)定性更高，因?yàn)槟堋斑吳羞呏寡薄?/p>

因此正常情況下，扁腺手術(shù)出血量極少。彭煒接診的患者，出血量幾乎不超過(guò)10毫升，即使不小心切到血管引發(fā)出血，也可以用等離子刀的電凝止血功能快速止血，且一般所指“大出血”也不會(huì)超過(guò)50毫升。

但據(jù)出血量和手術(shù)時(shí)間斷定醫(yī)生在術(shù)中有誤操作，還為時(shí)尚早。彭煒認(rèn)為，如果患兒經(jīng)常扁桃體炎發(fā)作，血管在長(zhǎng)期炎癥刺激下擴(kuò)張、硬化，或者本身有血管畸形，術(shù)中大量出血也是有可能的，但也不到難以止血、需要輸血甚至威脅生命的地步。更有可能的是醫(yī)生本身經(jīng)驗(yàn)不足，遇到意外狀況的處理不夠成熟，引發(fā)了后續(xù)問(wèn)題。此外，一般扁腺手術(shù)不需要縫合，縫合也是術(shù)中突發(fā)意外的佐證。

病歷顯示，姚青女兒手術(shù)用到了“一次性射頻等離子體手術(shù)電極”。但她認(rèn)為，由于醫(yī)生術(shù)前告知不足，她并沒(méi)有完全了解該手術(shù)的原理和風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中院方也沒(méi)有盡到告知義務(wù)。更令她無(wú)法接受的是，術(shù)前院方稱將由董姓主治醫(yī)師主刀，但手術(shù)監(jiān)控視頻可見(jiàn)主刀醫(yī)師為接診的王姓住院醫(yī)師。

住院期間病歷顯示，孩子術(shù)后情況穩(wěn)定，沒(méi)有出血或滲血。于是，姚青在1月26日查房時(shí)問(wèn)王姓醫(yī)師何時(shí)可以出院，對(duì)方“用壓舌板看了一下”，稱恢復(fù)良好可以出院。但當(dāng)日下午，孩子流了一點(diǎn)鼻血，醫(yī)生表示先觀察，并未提及是不是大出血的先兆，也未告知風(fēng)險(xiǎn)和急救措施，只是囑咐“吃軟乎一點(diǎn)的東西”。

飲食是扁腺手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。彭煒一般會(huì)告誡家長(zhǎng)，術(shù)后兩周內(nèi)只能吃流食和軟食，如米粥、牛奶，稍微硬一點(diǎn)的食物，如米飯、蔬菜是不能吃的，可能劃破傷口。家長(zhǎng)要注意桌上放著的堅(jiān)果、零食等，不要讓孩子亂吃。其次孩子也不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。

姚青回憶，28日一早孩子父親熬了小米粥，用高壓鍋煮了快40分鐘，特別軟爛。她搜索得知最好吃涼食，所有的粥、面、牛奶都是放涼再喂給孩子。中午孩子吃了少量軟爛的餛飩皮，喝了一瓶牛奶。

住院記錄以及姚青的回憶都提到，孩子術(shù)后一直在抱怨脖子痛和腹痛。彭煒表示，脖子痛大多數(shù)情況下是正常現(xiàn)象，術(shù)后傷口造成的放射疼痛蔓延到了脖子，但也有少數(shù)不正常的并發(fā)癥，需要及時(shí)治療。腹痛通常源于麻醉對(duì)胃腸道的刺激，飲食恢復(fù)后會(huì)好轉(zhuǎn)，但若持續(xù)腹痛兩天以上，應(yīng)及時(shí)治療。至于出院后突發(fā)大出血的原因，還有待專業(yè)審查。

司法鑒定顯示，孩子左側(cè)扁桃體位置創(chuàng)面粗糙不平，深達(dá)肌層，肌肉組織暴露，可見(jiàn)血凝塊。姚青據(jù)此和醫(yī)院溝通，對(duì)方卻表示“手術(shù)沒(méi)有任何問(wèn)題，患者若認(rèn)為是院方責(zé)任，應(yīng)自己去找證據(jù)”。這樣的答復(fù)令姚青十分憤怒。她于3月16日向會(huì)澤縣中醫(yī)醫(yī)院和會(huì)澤縣衛(wèi)生健康局提交了書面核查申請(qǐng)，要求三日內(nèi)答復(fù)，但至今未收到任何回復(fù)。

未來(lái)，姚青會(huì)考慮民事訴訟，目前還未咨詢律師。“我想先等等看醫(yī)生和院方給我什么樣的答復(fù)，至少要讓我知道手術(shù)過(guò)程和整個(gè)真相。”

（文中姚青為化名）

來(lái)源：中國(guó)新聞周刊 D21