國家醫(yī)保局：5年追回醫(yī)保基金超1200億元

（人民日報健康客戶端記者 王振雅）3月31日，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長黃華波表示，醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢和救命錢，醫(yī)保基金的安全關(guān)系著廣大群眾的利益，關(guān)系著醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。

國家醫(yī)保局副局長黃華波

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施5年來，監(jiān)管工作取得了顯著的成效，共追回醫(yī)保基金超1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。國家醫(yī)保局破除了回流藥的歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

但是，監(jiān)管工作仍然面臨一些挑戰(zhàn)，執(zhí)法實踐中的一些問題也有待解決。黃華波介紹，為更好地貫徹落實條例，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》將于4月1日起施行。

《實施細(xì)則》共5章46條，第一章是總則，明確了依法依據(jù)和醫(yī)保行政部門的監(jiān)管職責(zé)，要求各級醫(yī)保行政部門依法查處醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議訂立履行情況的監(jiān)督，加強(qiáng)智能監(jiān)管，健全各方參與的基金使用監(jiān)管體系。

第二章是資金的使用，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，結(jié)余管理的措施，定點機(jī)構(gòu)和參保人的權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容，細(xì)化規(guī)定了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍，設(shè)定了定點機(jī)構(gòu)在報送信息數(shù)據(jù)、做好支付管理、公示違規(guī)行為等方面的義務(wù)。

第三章是監(jiān)督管理，明確部門協(xié)作監(jiān)管、異地監(jiān)管協(xié)同、定點機(jī)構(gòu)信用管理、定點機(jī)構(gòu)人員支付資格管理的內(nèi)容，細(xì)化規(guī)定了定點機(jī)構(gòu)和參保人拒不配合調(diào)查的情形認(rèn)定及后續(xù)處理的方式，暫停定點機(jī)構(gòu)結(jié)算、暫停參保人名結(jié)算等情形下相應(yīng)費用的處理方式。

第四章是法律責(zé)任，細(xì)化規(guī)定了違法行為的主客觀認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、處罰裁量基準(zhǔn)情形情節(jié)等內(nèi)容。

第五章明確長期護(hù)理保險參照適用裁量基準(zhǔn)等，由省級以上醫(yī)保行政部門另行制定。

黃華波介紹，《實施細(xì)則》的頒布實施，將有利于提高醫(yī)保基金監(jiān)管精細(xì)化水平，能更好地打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金和欺詐騙保行為，提升醫(yī)保的治理效率。國家醫(yī)保局將以《實施細(xì)則》頒布實施為契機(jī)，制定完善的相關(guān)配套行政規(guī)范性文件，進(jìn)一步規(guī)范基金監(jiān)管行為。