《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》4月1日起正式實施 監(jiān)管“寬嚴相濟” 促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

來源：證券日報

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》4月1日起正式施行。3月31日，國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）舉辦《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）新聞發(fā)布會。

作為醫(yī)保領域首部條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）的配套細化文件，《實施細則》歷經(jīng)數(shù)年起草、多方論證，聚焦基金監(jiān)管實踐痛點、改革新題，以“寬嚴相濟、協(xié)同治理”為核心，為醫(yī)保基金這一人民群眾的“看病錢”“救命錢”構建起更精細化、法治化的監(jiān)管體系。

為基層執(zhí)法提供清晰指引

醫(yī)保基金的安全關乎民生福祉與醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，自2021年《條例》實施以來，我國醫(yī)保基金監(jiān)管成效顯著。國家醫(yī)保局副局長黃華波在發(fā)布會上透露，過去五年，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式累計追回醫(yī)保基金超1200億元，智能監(jiān)管挽回損失95億元，不僅扭轉(zhuǎn)了監(jiān)管“寬松軟”局面，更破除了“回流藥”頑疾，藥品追溯碼覆蓋超1000億條。

但隨著醫(yī)保改革深入推進，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的新挑戰(zhàn)日益凸顯。黃華波表示，《實施細則》的制定正是為了回應實踐中的四大核心問題：一是各方主體權責邊界模糊，醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構的責任劃分需進一步清晰；二是違法行為認定缺乏統(tǒng)一標準，誘導冒名就醫(yī)、拒不配合調(diào)查等行為的執(zhí)法尺度不一，欺詐騙保主觀心態(tài)取證難；三是支付方式改革帶來新監(jiān)管需求，DRG/DIP付費（疾病診斷相關分組/按病種分值付費）下基金損失計算、醫(yī)療機構篡改病歷分型等行為的認定處罰缺乏明確依據(jù)；四是長期護理保險、生育津貼等新領域監(jiān)管規(guī)則不完善，藥品耗材追溯碼的監(jiān)管適用依據(jù)不足。

在此背景下，《實施細則》堅持“聚焦實踐、精準施策，寬嚴相濟、懲教結合，系統(tǒng)銜接、協(xié)同治理”三大原則，將《條例》的框架性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責的操作標準，暢通了條例落地的“最后一公里”。

《實施細則》不僅明確了醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構、定點機構及參保人的權責，還細化了違法行為認定標準、處罰裁量基準，完善了部門協(xié)同與異地監(jiān)管機制，為基層執(zhí)法提供了清晰指引。

提升監(jiān)管精準性與有效性

相較于《條例》，《實施細則》進一步細化并明確列舉了定點醫(yī)藥機構、參保個人等主體的欺詐騙保具體情形，針對性地回應了當前醫(yī)保基金監(jiān)管中較為突出的典型問題。

《實施細則》最顯著的變化在于對“主觀故意”的認定更加科學。過去，對于醫(yī)療機構是否“騙保”往往存在界定模糊地帶，而新規(guī)明確了“客觀行為推定原則”。即只要存在分解住院、掛床住院、過度診療等客觀違法事實，即推定其存在主觀過錯，除非機構能自證清白。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，通過提供虛假材料騙取醫(yī)療救助、門診慢特病、異地就醫(yī)及生育津貼等待遇的人員，將受到處罰。將本人醫(yī)保憑證長期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動并接受財物、減免費用，均可認定為騙保行為。

在《實施細則》列出的打擊清單中，“倒賣回流藥”赫然在列。“我們發(fā)現(xiàn)，有些藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證去醫(yī)院開藥，一些醫(yī)生直接不看對方的任何個人信息，也不看有沒有委托證明，就直接開藥了，這就是屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥’。”顧榮表示。

他還提到，醫(yī)療機構如果明知他人以騙保為目的冒名就醫(yī)，仍協(xié)助開藥，屬于協(xié)助騙保行為；個人長期收購、銷售醫(yī)保藥品，可認定存在騙保目的；參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品進行轉(zhuǎn)賣，也屬于轉(zhuǎn)賣藥品行為。

更值得關注的是技術手段的介入。《實施細則》明確，藥品追溯碼可作為執(zhí)法取證依據(jù)。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對《證券日報》記者表示，監(jiān)管手段實現(xiàn)智能化升級，監(jiān)管剛性約束持續(xù)強化。新規(guī)構建起全鏈條智能監(jiān)管體系，對醫(yī)保基金使用實行事前預警、事中監(jiān)控、事后追溯的全流程、全領域、全鏈條閉環(huán)管理，確保監(jiān)管無死角、無盲區(qū)。本次新規(guī)突出科技賦能，讓監(jiān)管真正“長出牙齒”，顯著提升監(jiān)管的精準性與有效性。

守護參保人切身利益

針對新規(guī)落地后的經(jīng)辦落實工作，顧榮表示，全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)將從四方面推進，實現(xiàn)“強管理”與“優(yōu)服務”有機統(tǒng)一。

具體來看，一是固本強基完善制度，以細則落實為契機，健全業(yè)務、財務、風險防控等制度規(guī)程，強化內(nèi)控內(nèi)審機制，提升經(jīng)辦隊伍專業(yè)能力；二是規(guī)范協(xié)議管理，修訂2026版醫(yī)保服務協(xié)議范本，將細則中的違規(guī)行為與處置措施納入?yún)f(xié)議，建立負面清單制度，對觸碰紅線行為零容忍；三是升級智能審核，運用人工智能、知識圖譜等技術，完善大數(shù)據(jù)智能審核體系，提升重復收費、高套病種等違規(guī)行為的自動識別能力，推動審核從“人防”向“技防”升級；四是優(yōu)化經(jīng)辦服務，在嚴監(jiān)管的同時，推進結算清算改革、加大基金預付力度，完善刷臉支付、移動支付等便捷方式，深化異地就醫(yī)結算、個人賬戶跨省共濟等改革。

金春林表示，《實施細則》的正式施行，一方面通過精細化監(jiān)管堵住醫(yī)保基金使用中的“跑冒滴漏”，嚴厲打擊騙保、濫用基金等行為；另一方面通過明確合法使用路徑、完善家庭共濟等政策，讓醫(yī)保基金“用活用好”，實現(xiàn)了“堵漏洞”與“促活用”的有機結合，切實守護好全體參保人的切身利益。

中國企業(yè)聯(lián)合會特約研究員胡麒牧對記者表示，《實施細則》的施行，將對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生多重影響。從短期看，細化的監(jiān)管標準將倒逼醫(yī)療機構、藥店、醫(yī)藥企業(yè)強化合規(guī)管理，不合規(guī)行為將面臨更精準的處罰，行業(yè)“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象將得到遏制。從長期看，“寬嚴相濟”的監(jiān)管將為合規(guī)企業(yè)營造更公平的競爭環(huán)境，促進醫(yī)藥行業(yè)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展。