細化監管紅線、再固1200億 “戰果”：醫保基金新規今起施行

21世紀經濟報道記者韓利明

今日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（下稱“《實施細則》”）正式施行，進一步筑牢人民群眾“看病錢”“救命錢”的安全防線。

醫保基金安全關系著廣大群眾的切身利益和醫療保障制度的健康可持續發展，為更好落實《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱“《管理條例》”），為基金監管工作提供操作性更強的法律制度依據，國家醫保局研究制定了條例的《實施細則》。

國家醫保局黨組成員、副局長黃華波在日前召開的新聞發布會上表示，“《管理條例》實施以來，醫保基金監管法治化進程顯著加快，但監管中仍存在各方主體權責不夠明晰、改革新情況需進一步明確等問題。《實施細則》的出臺，將進一步暢通《管理條例》落地的‘最后一公里’。”

《實施細則》共5章46條，涵蓋總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大板塊。在業內看來，其頒布實施將有效提升醫保基金監管精細化水平，加大對違法違規使用醫保基金、欺詐騙保行為的打擊力度，進一步提升醫保治理效能。

進入2026年，醫保基金監管高壓態勢持續保持。國家醫保局已正式發布《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》，政府工作報告也明確提出堅決打擊欺詐騙保。有業內人士向21世紀經濟報道記者表示，醫保飛檢已從“運動式抽查”轉向常態化嚴管，任何觸碰醫保紅線的醫療機構都將付出相應代價。

細化監管舉措

近年來，國家醫保局持續加大基金監管力度。數據顯示，《管理條例》實施近五年來，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元；初步扭轉了醫保基金監管“寬松軟”被動局面，醫保破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

而《實施細則》將對監管中的典型突出問題進行進一步細化，明確重點打擊方向。

具體而言，重點打擊以“車接車送、減免費用、給予好處費、贈送米面油”等方式實施的騙保行為，以及倒賣“回流藥”等違規行為；細化個人騙保常見情形，包括通過造假騙取醫保待遇、出租出借本人醫療保障憑證非法獲利、冒名享受醫保待遇、重復享受待遇等；同時設置退出定點前檢查機制，防范相關主體通過主動解除協議或不續簽協議規避監管。

此類欺詐騙保案例并不鮮見。例如，成都市醫保局2025年7月披露，查實成都九星腎病醫院、成都高新博力醫院等5家醫療機構、相關職業騙保人存在倒賣“回流藥”、免費透析等欺詐騙保行為，涉案金額4808.47萬元；國家醫保局2025年12月也曾披露河北省秦皇島市關某等5人收集70余張社會保障卡，騙取醫保基金報銷12萬余元，并通過郵寄方式向各地銷售獲利等案件。

醫保基金運行涉及參保人、醫療機構、經辦機構等多方主體，資金流轉鏈條長、環節多，加之騙保行為呈現手段多樣、隱蔽性強等特點，導致醫保領域違法違規行為長期處于高發頻發態勢，給基金監管帶來不小挑戰。對此，《實施細則》面向醫保基金使用鏈條上的各方，設置了信用評價機制和激勵約束機制。

國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，針對不同主體，《實施細則》明確了具體管理措施：對定點醫療機構醫務人員、定點零售藥店經營管理人員，加強醫保支付資格管理，根據違法行為性質及責任程度設置相應管理措施；對定點醫藥機構，醫保行政部門可采取加強法治教育、列入重點監管對象、增加檢查頻次等信用管理舉措；對參保人員，建立分級分類信用管理機制，根據違法情形采取法治教育、守法承諾、加強審核復核等措施。

2025年起，我國已全面實施定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，采用“駕照式記分”方式，對相關責任人實施分級分類管理。2026年，國家醫保局還將在全國范圍內開展定點醫藥機構和參保人醫保信用管理試點，鼓勵部分地區先行探索科學的信用評價指標體系、獎懲并重的分類管理機制及規范的信用修復機制。

作為守護基金安全支付出口的“第一守門人”，醫保經辦機構的職責也被《實施細則》進一步明確：明確其為醫保協議管理的法定主體，界定了基金支付、核查基金使用行為、加強自身建設三方面具體職責，明確了協議雙方的權利與義務。

在嚴查嚴打的同時，醫保部門正加快構建事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系，該體系可概括為“三道防線”和“兩大功能”。

其中，“三道防線”即醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管，通過三者有效銜接，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。

“兩大功能”一方面是賦能各級醫保行政部門和經辦機構，依托大數據、人工智能研發數十種監管模型，打造基金監管的“千里眼”“順風耳”，強化對違法違規問題的精準識別與高效打擊；同時建設醫保基金智能監管規則庫、知識庫，為經辦審核提供支撐。另一方面是賦能定點醫藥機構，通過事前智能提醒，將違法違規問題消滅在萌芽狀態。

醫保部門表示，醫保基金監管的目的不是為了處罰，而是為了更好規范基金使用行為。呼吁廣大定點醫藥機構主動對接醫保事前提醒系統，共享醫保改革成果，真正實現“抓前端、治未病”。

筑牢基金安全防線

隨著《實施細則》正式施行，醫保基金飛行檢查作為查處醫保領域違法違規行為最直接、最有效的手段，將持續發力。國家醫保局日前披露的《國家醫療保障局2026年部門預算》（下稱“《預算》”）顯示，2025年飛行檢查共發現361家定點醫藥機構涉嫌欺詐騙保。

2026年，國家醫保局安排3268.08萬元預算用于醫保飛檢項目，聚焦社會關注度高、群眾反映強烈的突出問題，邀請相關領域專家、引入第三方機構力量組建檢查組，對全國范圍內的定點醫療機構、定點零售藥店、參保人、醫保經辦機構等開展現場檢查，分階段、分領域規范各方基金使用行為。

圖片來源：《國家醫療保障局2026年部門預算》

地方層面，多地已同步啟動2026年度醫保基金飛檢工作。例如，3月28日，吉林省醫保局正式啟動全省醫保基金飛檢，綜合運用年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢、地市交叉檢查等多種方式，實現統籌區、各類定點醫藥機構、全部醫保險種、基金使用全流程“四個全覆蓋”，做到執法無死角、監管無盲區。

吉林省明確了四個“聚焦”方向：聚焦中央關注、審計發現、群眾反映強烈的突出問題；聚焦虛假住院、空刷套刷、偽造文書、虛構服務等典型騙保行為；聚焦基金運行風險高、住院率畸高、舉報集中的重點地區和醫藥機構；聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、神經內科等重點領域，同時對各級醫保經辦機構基金結算、待遇審核、協議管理等情況開展專項核查。

3月初，甘肅省2026年醫保基金飛檢全面展開，引入5家第三方專業機構，組建16支檢查組，對全省14個市州及2個統籌區開展全覆蓋飛檢。據悉，此次檢查覆蓋145家定點醫療機構、267家定點零售藥店、16家醫保經辦機構，將三級醫院、民營醫療機構列為重點檢查對象。

從上述各地安排的飛檢工作不難看出，智能化監管已成為醫保基金監管的重要手段。《預算》也明確提出，對智能監管改革試點地區和試點單位加強指導，提高“知識庫”“規則庫”建設質量，不斷提升事前提醒、事中審核、事后監管、場景監控能力；強化信息賦能，探索推進大數據監管，構建精準、管用的反欺詐大數據模型。

除醫保飛檢，也有地方通過巡視監督、緊盯“關鍵少數”強化基金監管。例如，3月26日，上海召開十二屆市委第八輪巡視工作動員部署會，對上海交通大學醫學院、中山醫院、華山醫院等開展常規巡視，并對所屬單位進行重點延伸了解。

事實上，2025年10月，湖南省紀委監委就公開通報了近年來全省查處的領導干部違規插手醫院工程和藥品設備招標采購問題典型案例。國家層面也多次明確，要重點監管醫保領域“關鍵少數”，強化醫療反腐與基金監管協同發力。

從醫保基金全鏈條監管細化，到飛行檢查常態化、智能化升級，再到醫療反腐縱深推進，隨著《實施細則》落地見效，醫保基金安全防線將進一步筑牢，醫療保障制度將更加健康可持續發展。