違規操作！三明多個藥店被曝光！

醫保基金是人民群眾生命健康的堅實保障，其安全規范運行不容侵犯。

然而，個別定點藥店為牟取不當利益，心存僥幸、變換手法，串換藥品、刷卡套現等違規行為時有發生，嚴重破壞了醫保基金安全與管理秩序。

監管部門始終保持高壓態勢，以“零容忍”的態度，運用智能監控、數據比對、現場檢查等多種手段，對欺詐騙保行為進行打擊。

現發布近年來查處的典型案例，再次為醫保定點藥店敲響警鐘。

案例1

藥店串換藥品和補品，違規使用個人賬戶被處理

【基本案情】

參保人胡某于2024年03月02日在三元區某醫保定點藥店進行醫保結算，結算項目為“氣血康口服液”，結算金額388元。

醫保部門核查醫保系統結算記錄與該藥店零售系統消費記錄后發現，同一時間段內，藥店零售系統實際銷售記錄為海參（食品），金額同樣為388元，存在將食品串換成藥品、違規使用醫保個人賬戶結算的問題。

【查實處理】

經查，該定點藥店存在將醫保個人賬戶資金不予支付的食品海參串換成中成藥“氣血康口服液”進行醫保結算的行為，違反了醫保個人賬戶使用相關規定。

根據定點零售藥店服務協議相關條款，醫保部門對該藥店作出協議處理：中止醫保協議1個月，追回違規結算金額388元，并按違規金額的0.5倍計收違約金194元。

案例2

藥店變身“提款機”，醫保卡違規套現被重罰

【基本案情】

2024年7月2日，永安市某藥店參保人員套刷醫保卡個人賬戶并兌換現金，累計套取醫保個人賬戶資金2150元。

【查實處理】

經查，該藥店將醫保基金直接變現的行為，違反了醫保個人賬戶專款專用的規定。

根據定點零售藥店服務協議相關條款，醫保部門對該藥店作出協議處理：中止醫保協議3個月，追回違規金額2150元，并按違規金額的1倍計收違約金2150元。

案例3

執業藥師注冊證過期審處方，藥店違規被查處

【基本案情】

沙縣區某藥店僅配備一名執業藥師。經查，該名執業藥師的注冊證于2025年7月2日至2025年7月25日期間未按規定辦理延續注冊手續。

然而，該藥店在注冊“空檔期”內仍違規進行了處方藥的醫保結算。

【查實處理】

該行為屬于執業藥師注冊“空檔期”違規銷售處方藥并進行醫保結算的行為，違反了執業藥師注冊管理及藥品經營管理相關規定，醫保部門將該線索移交至市場監督管理部門。

同時，根據定點零售藥店服務協議相關條款，對該藥店作出協議處理：追回其在上述注冊“空檔期”內，處方藥銷售涉及的醫保基金金額9326.3元，并追繳違約金2797.89元。

上述案例表明：

串換項目、刷卡套現、藥師資質不符等行為，均是監管重點，任何企圖蠶食醫保基金的行為都將受到嚴厲懲處。

合規經營是立身之本，各定點醫藥機構務必嚴格遵守服務協議，加強內部管理，切勿心存僥幸、因小失大。

任何試圖鉆制度空子、打醫保基金主意的行為，無論形式如何翻新，都難逃監管“法眼”，最終必將面臨基金追回、嚴厲處罰乃至醫保服務協議中止的后果。

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