M-TEER研究院｜TEER左房內操作+瓣膜夾定位，一步到位

各位同仁，今天我們繼續講解TEER療法中左房內操作、瓣膜夾定位與彈道建立的關鍵技術。

左房內操作與瓣膜夾定位，目的是在進入左心室前建立最佳彈道，讓MitraClip精準對齊，提高手術成功率、降低并發癥。
在完成理想的房間隔穿刺后，將可操控導引導管（SGC）穿過間隔，送入瓣膜夾遞送系統（CDS）至導管尖端。實現騎跨后，后旋SGC并配合M旋鈕，將瓣膜夾轉向二尖瓣上方，再調整彈道與鐘向位至最佳解剖位置。
理想的彈道與方位，能減少瓣葉抓取次數、避免腱索纏繞、減少心室結構干擾，無需反復復位瓣膜夾。

一、手術注意事項

? TEE是核心引導，可全程觀察瓣膜夾位置，避免損傷心臟結構，優化對齊與彈道。

? 2D TEE可滿足大部分操作，3D及MPR能進一步提升效率。

? 先以雙聯合部切面定位間隔側與外側，再用X Plane切面建立前后彈道。

? X線透視（AP/RAO位） 可判斷CDS與導管是否達到理想騎跨，消除視差，穩定瓣膜夾方向。

? 所有對齊操作必須在左心房內、瓣環上方完成，減少腱索纏繞風險。

二、術中關鍵問題

1

左心房形態如何影響CDS騎跨與操作空間？

2

瓣膜夾在雙聯合部切面的彈道是否理想？

3

瓣膜上方高度是否足夠回拉？

4

CDS長度是否足夠進入左心室？

5

是否出現“主動脈環抱”？

三、分步技術解析

完成房間隔穿刺并將SGC送入左心房后，撤出導絲與擴張器，將SGC尖端回拉1cm，再按以下步驟操作：

1

將瓣膜夾送至導管尖端，在TEE下推出約一個夾子長度，避免心房壁損傷。

2

TEE引導下回拉導管，使其跨間隔1–1.5cm。

3

透視下推進瓣膜夾及套管標記，完成騎跨。
? 左心房偏小時，可輕微前旋SGC，向空間更大的左心耳方向調整。
? 仍無法騎跨時，可適當調高SGC“+”值或提前加大M旋鈕，采用前M技術靠近瓣膜、遠離心房壁，分步到位。

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使用M旋鈕將瓣膜夾轉向二尖瓣，配合后旋SGC，避免結構干擾。越過肺靜脈與左心耳間隆起后，可用X Plane進行前后調整，定期回撤手柄消除系統松弛，透視下核對騎跨。

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在雙聯合部切面評估彈道，用M旋鈕調整，使彈道垂直于二尖瓣環軸。
? M值越大，彈道越偏間隔側；M值越小，越偏外側。

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確認外側/間隔側彈道后，切換至LVOT長軸X Plane，評估前后彈道。
? 彈道偏后：前旋SGC糾正
? 彈道偏前：后旋SGC糾正

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建立彈道后，將瓣膜夾定位在瓣環上方或PISA區域，可用穩定器前后微調系統位置。

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打開夾臂，3D TEE下確認對齊，旋轉CDS手柄使瓣膜夾垂直于瓣葉對合緣。在A1/P1、A3/P3區時角度會變化，需實時調整。

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對齊后用RAO透視消除視差，穩定瓣膜夾方向。

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閉合夾臂，準備進入左心室。

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緩慢將瓣膜夾送入左心室，全程TEE監測彈道與方位，透視輔助維持方向，之后繼續完成夾合步驟。

四、故障排除

1

瓣膜上方高度不足，無法回拉
多見于房間隔穿刺偏低、退行性病變患者。
? 以旋鈕為主進行間隔側偏轉
? 確認導管在左房內10–15mm
? 逐步加大A旋鈕，同時后旋導管，使瓣膜夾遠離左心耳
? 可獲得約10mm高度提升
? 核對雙聯合部位置，加大M使之垂直瓣膜

2

CDS長度不足，難以進入左心室
多因穿刺位置偏高。
? 先清零所有M偏轉
? 前旋導管同時加大P旋鈕
? 瓣膜夾會后移、內移，需前旋導管維持居中
? 可用穩定器輔助內外調整

3

出現“主動脈環抱”
彈道偏淺、貼近前壁，易干擾瓣下結構。
可加大SGC“+”旋鈕抬高彈道，改善抓取對位。

五、手術要點 ? 在將瓣膜夾推進左心房以及在對齊和向下轉向過程中，與麻醉師的溝通非常重要。如果患者能夠耐受低潮氣量呼吸，則應進行低潮氣量呼吸。低潮氣量呼吸將減少呼吸過程中心臟及其相關結構的運動，以幫助維持病變區域的對齊，并降低損傷和與重要結構相互作用的可能性。

? 對于間隔側接合或外側接合中靠近 A1/P1 或 A3/P3 節段的病變，X Plane 平面通常不與瓣膜夾彈道垂直，因此抓取切面將無法進入二尖瓣病變。在這些情況或其他困難的成像情況下，使用 TEE 中的MPR 功能可能是會有所幫助。

? 其他特殊情況包括瓣膜成形環后出現的重度二尖瓣反流。瓣環通常會覆蓋后葉，因此在這種情況下很難確定正確的彈道。單獨使用帶 + 號旋鈕的導引導管配合“桿上夾合”技術，可實現能用淺彈道（淺表主動脈環抱）抓取后瓣環/瓣葉。

? 仔細使用 X 線透視，將有助于將瓣膜夾推進左心室并保持瓣膜夾方向。在 TEE 的直視切面中確定瓣膜夾方向后，在 X 線透視下維持瓣膜夾這一切面的同時，消除夾臂的視差，可在將瓣膜夾推進到左心室過程中維持瓣膜夾的方向，并保持正確的抓取方向，從而降低了在左心室內進行調整的需求。通常的做法是先進行右前斜位 (RAO) 投影，然后向頭側或尾側調整，以嘗試完全消除視差來完成。這樣就形成了“X 線透視雙聯合部切面”，有助于在瓣膜下方推進時保持瓣膜夾定向，如果需要的話，還有助于第二個夾子的放置和鐘向定位。

總結

左房內操作與瓣膜夾定位直接決定TEER手術安全與成敗。規范的房間隔穿刺、精準的左房內對位、清晰的TEE與透視引導，可減少心室調整，降低結構干擾風險，實現最佳瓣葉抓取，顯著提升手術成功率。

下期我們將繼續講解瓣膜夾對齊與左心室進入技巧，敬請關注
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