訟觀保險法：保險公司以“不在合同保障范圍內”拒賠怎么辦？

保險公司拒賠的理由千千萬，其中最常見的一種就是：“您所患疾病不在合同保障范圍內。”明明買了重疾險，確診了重病，保險公司卻拿出一份合同，指著上面的條款說——這不賠。

這期陳律從保險律師的角度，把這四種常見情形拆開講清楚。如果你正在經歷類似情況，建議收藏。陳暢律師團隊執業于上海，采用風險代理承接全國保險拒賠案件：勝訴前不收任何費用。

保險公司以“不在保障范圍”拒賠，通常分為以下四類：

1. 未達到合同約定的嚴重程度
2. 未達到合同列舉的癥狀或特征
3. 未達到合同約定的治療手段
4. 所患疾病名稱不在合同范圍內

下面陳律逐一進行分析。

一、未達到合同嚴重程度被拒賠

典型場景：當事人確診 CIN-2 宮頸上皮瘤樣病變。保單雖然賠付原位癌，但合同條款中規定“CIN 2 癌前病變是比較輕的疾病，不視為原位癌，不在保障范圍內”。

法律依據：《健康保險管理辦法》第二十三條保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

陳律認為：
如果保險合同條款與通行醫學標準存在沖突，應當以醫學標準認定的疾病為準，而不能以保險公司合同條款為準。
根據最新的醫學標準，如《疾病和有關健康問題的國際統計分類》ICD-11（2019年起全國醫療機構推廣使用），宮頸原位癌編碼為 2E66，其項下宮頸高級別鱗狀上皮內病變的編碼為 2E66.2。當事人所患宮頸上皮瘤樣病變（CIN）II 級（HSIL）屬于原位癌。

結論：保險公司不能以“未達到合同嚴重程度”拒賠。

二、未達到合同列舉的癥狀或特征被拒賠

典型場景：當事人確診肝豆狀核變性（Wilson 病）。保險公司條款約定，理賠不僅要確診，還要同時符合以下 5 種特征：

• 進行性加劇的肢體震顫、肌強直、吞咽及發音困難和精神異常
• 角膜色素環（K-F 環）
• 血清銅和血清銅藍蛋白同時降低，或尿銅增加
• 食管靜脈曲張
• 腹水

患者可能不符合其中某一項（如無 K-F 環），保險公司以此拒賠。

法律依據：《健康保險管理辦法》第二十二條保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。

陳律認為：
疾病在不同患者個體之間，表現特征具有差異性，臨床癥狀不能涵蓋疾病的所有典型癥狀。如果疾病已經醫院確診，符合一般醫學標準認定的疾病，保險公司不能以不符合某項癥狀或特征拒賠。

三、未達到合同約定的治療手段被拒賠

：當事人確診主動脈夾層 B 型疾病，保險合同保障此類疾病。但條款中增加限制性條件：主動脈手術，要求進行開胸、開腹，未實施開胸開腹的不在保障范圍內。

當事人做了“胸主動脈覆膜支架腔內隔絕術”（微創手術），保險公司以不符合開胸開腹的治療方式拒賠，陳律認為：

• 首先，患者患病后，進行何種治療方式，不完全由患者做主，醫院為治療疾病會選擇最適宜的方式，保險公司無權限制。
• 其次，醫學技術不斷進步，原先需要開胸或開腹的手術，現在有更好的治療方式，保險公司不能以限制治療方式進行拒賠。
  

四、所患疾病名稱不在合同范圍內，還能理賠嗎？

如果所患疾病不在合同約定的范圍內，可以從兩個角度分析：

1. 看關聯性
   疾病名稱不一樣，但可能在病理上存在關聯性，或發生在同一部位，或治療方式上參照重大疾病進行治療。可以從合同保障疾病的目的性、本意去推定，所患疾病符合重大疾病的理賠條件。
2. 看嚴重程度
   如果目前的疾病比合同保障的疾病更加嚴重——比如合同保障“永久性神經系統機能障礙”或“深度昏迷 96 小時”，而當事人因腦出血導致死亡——根據“舉重以明輕”的原則，保險公司更應當賠付。

五、陳律總結

保險公司以“不在合同保障范圍內”拒賠，不要急著認。從這四個角度去分析：

1. 未達嚴重程度？看是否符合通行醫學標準！
2. 未達癥狀特征？看是否屬于合理差異！
3. 未達治療手段？看是否屬于醫療技術限制！
4. 不在合同范圍？看關聯性和嚴重程度!