查出肺結(jié)節(jié)，七旬大爺三顧門診求開刀，醫(yī)生卻死活不讓！99%的人都想錯了

正是體檢季，不少人的CT報告上出現(xiàn)了“磨玻璃結(jié)節(jié)”的字樣。有的人執(zhí)著于“一刀切”，生怕延誤病情。磨玻璃結(jié)節(jié)到底要不要切？什么樣的結(jié)節(jié)需要手術(shù)？哈佛醫(yī)學(xué)院近期發(fā)表在頂級期刊《Radiology》上的最新研究，可能會顛覆大家對磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)識。

國際最新研究

顛覆對磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)知

這項研究一共追蹤了15762名進(jìn)行肺癌CT篩查的患者，其中1724人查出以磨玻璃肺結(jié)節(jié)為主，也就是我們常說的亞實性肺結(jié)節(jié)，包括純磨玻璃肺結(jié)節(jié)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。患者最長隨訪時間達(dá)9年，是目前針對篩查人群中，磨玻璃肺結(jié)節(jié)患者樣本量最大、結(jié)論最扎實的研究之一。

第一個核心結(jié)論，直接給大家吃顆定心丸：磨玻璃肺結(jié)節(jié)就算真的癌變，94%都是0期或者Ⅰ期的早期肺癌。給大家翻譯一下，0期就是原位癌，治愈率100%；Ⅰ期是早期浸潤性肺癌，治愈率在80%以上。研究中，1724個磨玻璃肺結(jié)節(jié)患者，最終有70人確診結(jié)節(jié)癌變，其中66個都是0期或者Ⅰ期肺癌，只有4位是Ⅱ期或者Ⅲ期肺癌，而且沒有一位出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也就是沒有Ⅳ期肺癌。也就是說，磨玻璃肺結(jié)節(jié)就算開始進(jìn)展，也是個“慢性子”，給了你充足的時間去發(fā)現(xiàn)它、處理它，根本不是什么絕癥的信號。

第二個顛覆性的結(jié)論，打破大家對磨玻璃肺結(jié)節(jié)的死亡恐懼：整個研究里，所有因肺癌去世的患者中，沒有一個是磨玻璃肺結(jié)節(jié)導(dǎo)致的。研究中一共出現(xiàn)10例肺癌相關(guān)死亡，100%源自于肺內(nèi)新出現(xiàn)的實性結(jié)節(jié)，和最初發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有關(guān)系。很多人天天想著自己的磨玻璃結(jié)節(jié)睡不著，卻不知道，真正該警惕的殺手，從來就不是磨玻璃肺結(jié)節(jié)，而是肺內(nèi)新出現(xiàn)的實性結(jié)節(jié)。

第三個最容易被忽視的結(jié)論：有磨玻璃肺結(jié)節(jié)的患者，別總盯著這個結(jié)節(jié)看。研究表明，有磨玻璃肺結(jié)節(jié)的患者，肺內(nèi)其他地方出現(xiàn)新結(jié)節(jié)的風(fēng)險，遠(yuǎn)高于普通人群。

七旬大爺“三顧門診”求開刀

醫(yī)生再三勸阻：

不是所有肺結(jié)節(jié)都要手術(shù)！

因為擔(dān)心磨玻璃結(jié)節(jié)會惡變，不少人有“一切了之”的想法。近日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四院胸外科主任翁賢武的門診，就迎來一位熟面孔，70多歲的王大爺輕車熟路地找到診室，一坐下，就開始“提要求”。

“醫(yī)生，你趕緊給我切掉，鄰居切出來是癌，我這個肯定也不好！”

“哎呦，大爺啊，您怎么又來了？！”

原來，這已經(jīng)不是大爺?shù)谝淮蝸恚馐俏讨魅蔚拈T診他就已經(jīng)一連掛了三次號。任憑翁主任反復(fù)解釋他的結(jié)節(jié)性質(zhì)溫和，王大爺依舊焦慮不已，家屬也一時拿不定主意。

無奈之下，翁主任叫來王大爺兒子，決定先把家屬的顧慮一一打消。翁主任詳細(xì)拆解了磨玻璃結(jié)節(jié)的特性，又結(jié)合大爺?shù)臋z查報告，明確告知這枚結(jié)節(jié)屬于“純磨玻璃”類型，直徑不到1厘米也在安全范圍內(nèi)，是典型的“惰性結(jié)節(jié)”，生長速度極慢，對身體暫時沒有威脅，盲目開刀反而會造成不必要的肺功能損傷。

為了讓父子倆徹底放心，翁主任再次為患者對比系列CT片，確認(rèn)結(jié)節(jié)無任何體積增大、密度增高的變化。經(jīng)過多次耐心溝通，才最終打消大爺“一刀切”的念頭。

這樣的場景，在翁主任的門診里早已屢見不鮮。隨著體檢季的到來，很多人檢出肺結(jié)節(jié)尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)，為此焦慮不已。不少人像王大爺這樣，一看到報告上的結(jié)節(jié)就談“磨”色變，執(zhí)意要求手術(shù)切除，殊不知對于此類結(jié)節(jié)，盲目手術(shù)反而可能得不償失。

實性成分占比決定結(jié)節(jié)風(fēng)險高低

絕大多數(shù)純磨玻璃結(jié)節(jié)相對低危

在臨床中，肺結(jié)節(jié)主要分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)三類，三者的惡性程度、生長速度天差地別，其中磨玻璃結(jié)節(jié)，尤其是純磨玻璃結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)沒有大家想象的可怕。

翁主任介紹，首次發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)，一部分其實是炎性結(jié)節(jié)，后續(xù)大概率會自行消退；即便長期不消退，也多為肺癌前病變，比如不典型增生、原位癌，即便發(fā)展為真正的肺癌，這類腫瘤被稱為“惰性腫瘤”，簡單說就是“懶癌”，生長速度極其緩慢，對人體的危害相對較小。

而對于混合磨玻璃結(jié)節(jié)，若其中實性成分占比小于50%，其臨床特性也更貼近純磨玻璃結(jié)節(jié)，整體惡性風(fēng)險低、進(jìn)展速度慢，同樣歸為低危結(jié)節(jié)范疇，無需過度緊張。

與之不同的是，當(dāng)混合磨玻璃結(jié)節(jié)中實性成分占比一旦升高，風(fēng)險也會隨之變化。而真正惡性程度高、進(jìn)展快的，主要是實性結(jié)節(jié)，以及混合磨玻璃結(jié)節(jié)中實性成分占比超過50%的結(jié)節(jié)。

“很多人一看到磨玻璃結(jié)節(jié)就聯(lián)想到晚期肺癌，這是完全錯誤的，兩者本質(zhì)上完全不同。” 翁主任表示，即便磨玻璃結(jié)節(jié)最終發(fā)展為浸潤性腺癌，其惰性特質(zhì)也決定了它的危害性遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)認(rèn)知中的惡性腫瘤。

磨玻璃結(jié)節(jié)不建議肺葉切除

磨玻璃結(jié)節(jié)真的不建議做葉切，更沒有所謂“預(yù)防性切除”的說法。目前，國內(nèi)外權(quán)威指南已形成共識，即2厘米以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)，甚至實性成分占比50%以下的2厘米內(nèi)混合磨玻璃結(jié)節(jié)，原則上不做肺葉切除。研究顯示，針對這類結(jié)節(jié)，精準(zhǔn)的局部切除后，患者五年生存率甚至超過肺葉切除。

翁主任用一個形象的比喻解釋了不同手術(shù)方式的區(qū)別。肺葉切除就像砍樹時把整棵樹連根砍掉，而肺段切除只是剪掉其中一根樹枝。人體的右肺可分為10個肺段，肺段切除僅切除病變所在的一個肺段，約占單側(cè)肺的10%，對肺功能的損傷大幅降低。

然而，肺葉切除會切除整個肺葉，單側(cè)肺的肺葉切除約占肺部組織的20%-30%，若是左肺這類肺葉數(shù)量更少的部位，切除一個肺葉占比甚至可達(dá)50%，不僅創(chuàng)傷大，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至?xí)斐砷L期的肺功能損失。

“目前臨床中，針對2厘米以下的磨玻璃結(jié)節(jié)，99%的情況都會選擇肺段切除或楔形切除這類局部切除方式，僅純實性結(jié)節(jié)等少數(shù)情況，才會考慮肺葉切除。” 翁主任說，局部切除不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且對于惰性的磨玻璃結(jié)節(jié)來說，只要完整切除，就能達(dá)到根治效果，復(fù)發(fā)率極低。

大部分磨玻璃肺結(jié)節(jié)可以先隨訪觀察

隨訪遵循 “個體化原則”

并非所有磨玻璃結(jié)節(jié)都需要立即手術(shù)，對于暫時無需干預(yù)的結(jié)節(jié)，規(guī)范的隨訪是關(guān)鍵，而隨訪的頻率和檢查方式，則主要依據(jù)結(jié)節(jié)的大小和密度來決定。

翁主任介紹，結(jié)節(jié)的隨訪方案遵循“個體化原則”：首次發(fā)現(xiàn)的高危結(jié)節(jié)，大概率需要1個月復(fù)查；結(jié)節(jié)較小、風(fēng)險較低的，可3個月復(fù)查；對于幾毫米的微小結(jié)節(jié)，首次復(fù)查可安排在6個月，若復(fù)查后結(jié)節(jié)穩(wěn)定，后續(xù)隨訪間隔可延長至6個月到1年，長期穩(wěn)定的結(jié)節(jié)，每年常規(guī)體檢復(fù)查即可。

隨訪的核心檢查是胸部CT，重點觀察結(jié)節(jié)的大小是否增大、密度是否增高，尤其是實性成分是否增加，這兩個指標(biāo)是判斷結(jié)節(jié)是否需要干預(yù)的關(guān)鍵。

對此，翁賢武主任提出幾點核心建議，也是臨床中最關(guān)鍵的診療原則——

1、體檢發(fā)現(xiàn)磨玻璃肺結(jié)節(jié)，不要焦慮，90%的磨玻璃肺結(jié)節(jié)不會進(jìn)展，可以先隨訪觀察。

2、對于6毫米以下的磨玻璃肺結(jié)節(jié)，不要過度緊張；對于6毫米及以上的，必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑隨訪，至于是否有手術(shù)的必要需要和專業(yè)的醫(yī)生溝通。

3、手術(shù)切忌“切得越大越好”，這類惰性腫瘤只要完整切除，基本就能達(dá)到根治效果，過度的肺葉切除只會得不償失，損傷肺功能；

4、別老是盯著磨玻璃肺結(jié)節(jié)，實性結(jié)節(jié)才需要重點警惕，發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的實性結(jié)節(jié)，一定要找專科醫(yī)生評估風(fēng)險。

“磨玻璃結(jié)節(jié)并不可怕，可怕的是對它的錯誤認(rèn)知和過度治療。” 翁主任說，遵循專業(yè)醫(yī)生的判斷，避免跟風(fēng)焦慮。很多人因身邊人查出結(jié)節(jié)癌變就恐慌，實則磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)的風(fēng)險完全不同，一定要結(jié)合自身結(jié)節(jié)的性質(zhì)、大小、密度，讓胸外科專業(yè)醫(yī)生制定個性化方案。

來源：浙醫(yī)在線

原標(biāo)題：《查出肺結(jié)節(jié)，七旬大爺三顧門診求開刀，醫(yī)生卻死活不讓！99%的人都想錯了》

本文作者：新民晚報 魏麗英