付紅敏教授解讀危重癥患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：早期啟動(dòng)+精準(zhǔn)配方，筑牢營(yíng)養(yǎng)防線

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高能量肽類全營(yíng)養(yǎng)配方，為危重癥患兒“量身而定”。

重癥患兒在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），尤其是在24-48h內(nèi)實(shí)施的早期EN，不僅能夠提供營(yíng)養(yǎng)底物，還能維護(hù)腸道微生態(tài)，已越來(lái)越被臨床接受和應(yīng)用[1]。然而，EN在具體實(shí)施過(guò)程中仍面臨時(shí)機(jī)把握、配方選擇等諸多問(wèn)題[1]。為破解上述難題，規(guī)范危重癥患兒EN的臨床應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界特別邀請(qǐng)昆明市兒童醫(yī)院付紅敏教授結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，就危重癥患兒EN的核心要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)分享，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供切實(shí)可行的診療參考。

超半數(shù)危重癥患兒面臨營(yíng)養(yǎng)不良

早期EN成破局之劍

目前已明確，危重癥患兒是營(yíng)養(yǎng)不良的高危群體。研究發(fā)現(xiàn)，兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）中患兒入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為51.67%，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒占56.45%；出院時(shí)患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增長(zhǎng)至56.1%，其中59.9%的患兒可達(dá)重度營(yíng)養(yǎng)不良[2]。

付紅敏教授在分享中指出了這一現(xiàn)象背后的病理因素：危重癥患兒往往消化道功能較弱，存在嘔吐、腹脹等癥狀，導(dǎo)致胃腸道進(jìn)食較少。同時(shí)，危重癥患兒由于處于急性應(yīng)激狀態(tài)，代謝亢進(jìn)、蛋白分解增加，如果此時(shí)進(jìn)食不足，就會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于此類危重癥患兒的營(yíng)養(yǎng)支持方式，考慮到EN有助于保留腸道黏膜屏障功能和免疫功能；早期EN與降低感染率，加速傷口愈合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總體住院時(shí)間，以及降低病死率有關(guān)；腸外營(yíng)養(yǎng)比EN的感染率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用更高等，國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)均推薦對(duì)危重癥患兒給予EN[3-4]，特別是早期EN。

既往研究顯示，腦創(chuàng)傷患兒在入院48h內(nèi)得到EN支持可縮短總住院時(shí)間，顯著降低病死率、感染病發(fā)生率，同時(shí)改善出院時(shí)中重度殘疾的比例[5]。另一項(xiàng)研究也表明，48小時(shí)內(nèi)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的25%，可使重癥患兒病死率降低超過(guò)50%[6]。基于眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《ESPNIC危重癥患兒營(yíng)養(yǎng)支持建議（2020年版）》明確提到，危重癥患兒如果胃腸功能存在，EN應(yīng)是首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式，應(yīng)盡早啟動(dòng)EN，推薦在入院24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)展早期EN[7]。

選對(duì)配方，精準(zhǔn)施方

高能量肽類全營(yíng)養(yǎng)配方與危重癥患兒“更合拍”

除營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)與方式外，營(yíng)養(yǎng)配方的合理選擇亦是危重癥患兒營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。付紅敏教授指出，危重癥患兒的營(yíng)養(yǎng)配方應(yīng)遵循高能量、高蛋白、易消化的原則。其中，高能量肽類全營(yíng)養(yǎng)配方能夠較好地滿足這些要求，因此在臨床中得到廣泛應(yīng)用。隨后，他進(jìn)一步闡述了此類配方的具體臨床優(yōu)勢(shì)：

• 高熱量：普通營(yíng)養(yǎng)配方的熱量一般為100ml 60余卡，即1ml可提供0.67千卡的熱量。如果以普通配方進(jìn)行EN，在保證足夠熱卡的情況下，需要更多的液體量，而重癥患兒常存在液體超負(fù)荷，臨床尤其重視限制液體的給予量，普通營(yíng)養(yǎng)配方顯然無(wú)法滿足臨床需求。相比之下，以58%MCT肽類全營(yíng)養(yǎng)配方（小佰太能）為代表的高能量肽類全營(yíng)養(yǎng)配方1ml可提供1千卡熱量，能量密度較高，可在限液條件下為患兒高效補(bǔ)充能量。

• 高蛋白，且易消化吸收：重癥患兒胃腸道功能受限，膽汁、消化酶常常分泌不足，其營(yíng)養(yǎng)配方尤其強(qiáng)調(diào)蛋白要容易消化吸收。58%MCT肽類全營(yíng)養(yǎng)配方采用水解乳清蛋白肽作為氮源，搭配高比例中鏈甘油三酯（MCT），既減輕了胃腸道負(fù)擔(dān)，又提升了脂肪吸收效率。

• 無(wú)乳糖：重癥患兒乳糖酶的分泌可能受限。在乳糖酶分泌減少、乳糖分解下降的情況下，含乳糖配方可能會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)氣增多、腹脹等胃腸道癥狀。相比之下，不含乳糖的配方更有利于危重患兒的EN。58%MCT肽類全營(yíng)養(yǎng)配方不含乳糖、滲透壓合理，可進(jìn)一步降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

從啟動(dòng)、達(dá)標(biāo)到康復(fù)

高能量肽類全營(yíng)養(yǎng)配方為危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持提供全程支持

考慮危重癥患兒在不同階段的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)與配方給予劑量有所差異，臨床在使用58%MCT肽類全營(yíng)養(yǎng)配方時(shí)，可遵循以下思路：

• 急性期：患兒胃腸功能弱、代謝需求高，可優(yōu)先選擇這類等滲、高能量、水解短肽配方作為早期EN方案，從低劑量開(kāi)始逐步遞增，快速啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，避免喂養(yǎng)不耐受；

• 穩(wěn)定期：隨著胃腸功能恢復(fù)，可逐步增加輸注量，盡快達(dá)到目標(biāo)能量和蛋白攝入，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院周期；

• 康復(fù)期：持續(xù)使用這類配方，幫助患兒恢復(fù)體重、提升上臂肌圍等身體功能指標(biāo)，降低出院后中重度殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。

在上述思路中，付紅敏教授重申了“早期”與“循序漸進(jìn)”這兩大原則。“危重癥患兒若無(wú)嘔吐、上消化道出血、腹脹等喂養(yǎng)禁忌，應(yīng)盡早啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，以24-48h內(nèi)開(kāi)展為宜；營(yíng)養(yǎng)支持需遵循循序漸進(jìn)的原則，急性期應(yīng)依據(jù)患兒的年齡、體重，從低劑量起始喂養(yǎng)，待病情進(jìn)入亞急性期并逐步穩(wěn)定后遞增喂養(yǎng)量，至恢復(fù)期則按患兒所需熱卡精準(zhǔn)補(bǔ)足能量與蛋白質(zhì)，全程喂養(yǎng)方案均需結(jié)合患兒病情靈活調(diào)整。”

結(jié)語(yǔ)

危重癥患兒的營(yíng)養(yǎng)管理是影響其臨床結(jié)局與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其營(yíng)養(yǎng)支持需在“早期啟動(dòng)、合理配方、循序漸進(jìn)”三大原則下系統(tǒng)推進(jìn)。以58%MCT肽類全營(yíng)養(yǎng)配方為代表的高能量肽類全營(yíng)養(yǎng)配方，憑借高能量密度、易吸收的肽類蛋白來(lái)源及無(wú)乳糖等特性，能夠有效回應(yīng)危重狀態(tài)下患兒的代謝需求與胃腸功能限制，為臨床實(shí)現(xiàn)“盡早喂養(yǎng)、安全達(dá)標(biāo)、促進(jìn)康復(fù)”的目標(biāo)提供了有力工具。未來(lái)，臨床需進(jìn)一步推動(dòng)該類優(yōu)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)配方的應(yīng)用，結(jié)合個(gè)體化喂養(yǎng)原則，為危重癥患兒的康復(fù)保駕護(hù)航，助力每一位危重癥患兒早日恢復(fù)健康。

專家簡(jiǎn)介

付紅敏 教授

• 昆明市兒童醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師，昆明醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)博士研究生導(dǎo)師
  

• 云南省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)主任委員、呼吸學(xué)組組長(zhǎng)、學(xué)科帶頭人
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)第19屆委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組委員、西部?jī)嚎坪粑?lián)盟、西部?jī)嚎浦匕Y聯(lián)盟副理事長(zhǎng)、中婦幼變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)兒童呼吸學(xué)組常委。曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)第十七屆青年委員會(huì)副主任委員
  

• 《中華實(shí)用兒科臨床雜志》、《中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)》、《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)基層醫(yī)藥雜志》編委
  

• 春城名醫(yī)，云南省有突出貢獻(xiàn)專業(yè)技術(shù)人才、興滇人才名醫(yī)
  

• 獲國(guó)家自然科學(xué)基金4項(xiàng)及省級(jí)科研項(xiàng)目多項(xiàng)，累計(jì)科研經(jīng)費(fèi)800多萬(wàn)元

• 國(guó)家自然科學(xué)基金一審專家。參編專著4部，在各類核心期刊及SCI期刊發(fā)表論文100余篇
  

• 擅長(zhǎng)兒科呼吸疑難、急危重癥病例的診治，主要研究領(lǐng)域?yàn)閮和毙苑螕p傷/ARDS

參考文獻(xiàn):

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