惠州首例！多學(xué)科協(xié)作成功救治A型主動(dòng)脈夾層合并腦梗死患者

近日，惠州市第一人民醫(yī)院心臟外科聯(lián)合腦血管病科、急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成功救治一名A型主動(dòng)脈夾層累及合并右側(cè)頸動(dòng)脈夾層，急性腦梗死的超危重患者。

患者入院時(shí)已意識(shí)模糊、左側(cè)肢體乏力，病情瞬息萬(wàn)變。經(jīng)過(guò)腦血管科先行介入、心臟外科接力手術(shù)的“兩步走”精準(zhǔn)救治，患者最終神志完全恢復(fù)，四肢肌力正常，順利出院。

這一惠州首例的成功實(shí)施，標(biāo)志著團(tuán)隊(duì)在心血管危重癥復(fù)合手術(shù)領(lǐng)域邁入國(guó)內(nèi)先進(jìn)行列，充分彰顯了多學(xué)科協(xié)作（MDT）的強(qiáng)大綜合實(shí)力。

病情兇險(xiǎn)：A型夾層疊加腦梗死，每一秒都在與死神賽跑

“患者意識(shí)模糊，左側(cè)肢體肌力下降！”伴隨著急促的匯報(bào)，一位從外院緊急轉(zhuǎn)來(lái)的老年男性患者被推進(jìn)搶救區(qū)。他遭遇的是心血管疾病中最兇險(xiǎn)的危機(jī)之一：主動(dòng)脈夾層Stanford A型。

就在數(shù)小時(shí)前，這位老人在家中劇烈胸痛，伴胸悶、心悸、冒冷汗，隨后出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力、意識(shí)模糊、言語(yǔ)不清。家屬緊急送醫(yī)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的CTA檢查結(jié)果令人心頭一沉：A型主動(dòng)脈夾層！這是心血管疾病中最為兇險(xiǎn)的急癥之一，起病急、進(jìn)展快、死亡率極高，若不及時(shí)手術(shù)，48小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)50%及以上。

△CTA提示主動(dòng)脈夾層A型

更棘手的是，患者的A型主動(dòng)脈夾層，這種夾層撕裂不僅發(fā)生在胸腔的大血管內(nèi)，還向上蔓延，累及了通往大腦的右側(cè)頸動(dòng)脈整段，導(dǎo)致右側(cè)大腦半球出現(xiàn)分水嶺腦梗死，腦灌注嚴(yán)重減低。

這意味著患者正同時(shí)面臨主動(dòng)脈隨時(shí)破裂的致命風(fēng)險(xiǎn)和大腦持續(xù)缺血缺氧、神經(jīng)功能不可逆損傷的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

外院考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，預(yù)后差，勸家屬放棄。患者家屬在了解病情后，為求得一線生機(jī)，果斷跨市轉(zhuǎn)運(yùn)，為至親搏最后一線生機(jī)。

急診接力：快速評(píng)估，精準(zhǔn)決策

患者抵達(dá)后，急診團(tuán)隊(duì)迅速啟動(dòng)危重癥救治流程，立即完善頭頸CTA及顱腦MR檢查，結(jié)果進(jìn)一步明確：主動(dòng)脈夾層；右頸總動(dòng)脈、右頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)節(jié)段未見(jiàn)顯影，考慮夾層累及或假腔血栓形成；右側(cè)大腦半球分水嶺腦梗死，灌注減低。

面對(duì)這一“夾層+腦梗”的雙重危局，惠州市第一人民醫(yī)院立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）。心臟外科、腦血管病科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科專家迅速集結(jié)，共同研判病情。

患者為A型主動(dòng)脈夾層，夾層隨時(shí)可能破裂致命，同時(shí)夾層向上累及右側(cè)頸總動(dòng)脈全段，導(dǎo)致腦供血嚴(yán)重受影響。治療上，單純進(jìn)行主動(dòng)脈外科手術(shù)往往難以同時(shí)修復(fù)累及整段的頸動(dòng)脈病變，腦缺血問(wèn)題難以改善，術(shù)后易發(fā)生大面積腦梗死，致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)極高。

△頭頸CTA提示右頸總動(dòng)脈長(zhǎng)節(jié)段未見(jiàn)顯影，考慮夾層累及或假腔血栓形成。

多學(xué)科協(xié)作：腦血管科先行介入，心臟外科精準(zhǔn)“拆彈”

基于上述情況，經(jīng)過(guò)MDT縝密討論，團(tuán)隊(duì)制定了“兩步走”的精準(zhǔn)策略：首先由腦血管科行介入手術(shù)，優(yōu)先開(kāi)通右側(cè)頸動(dòng)脈，恢復(fù)腦灌注；隨后再由心臟外科實(shí)施A型主動(dòng)脈夾層的外科修復(fù)手術(shù)，從而提高手術(shù)整體安全性。

這一“腦血管介入+心臟外科大血管外科手術(shù)”的復(fù)合雜交模式，在惠州地區(qū)尚屬首例，開(kāi)創(chuàng)了全市在該領(lǐng)域的技術(shù)先河。

第一步，腦血管科團(tuán)隊(duì)迅速為患者行“腦血管造影+頸動(dòng)脈支架置入術(shù)”。第一步的關(guān)鍵難點(diǎn)在于：傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈入路時(shí)，導(dǎo)絲在主動(dòng)脈夾層內(nèi)難以準(zhǔn)確進(jìn)入主動(dòng)脈真腔，操作風(fēng)險(xiǎn)高、成功率低。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估討論后，腦血管科創(chuàng)新性選擇經(jīng)肱動(dòng)脈入路，經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利進(jìn)入真腔。

在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步跨越長(zhǎng)節(jié)段夾層，精準(zhǔn)進(jìn)入右側(cè)頸總動(dòng)脈真腔，植入支架修復(fù)血管內(nèi)膜撕裂，成功恢復(fù)腦部血流，明顯改善腦低灌注狀態(tài)，為后續(xù)主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)創(chuàng)造了安全條件，贏得了寶貴的時(shí)間窗口，也為患者神經(jīng)功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

第二步，在腦血流穩(wěn)定后，心臟外科團(tuán)隊(duì)接力上臺(tái)，為患者實(shí)施主動(dòng)脈夾層A型外科手術(shù)。A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)是心臟外科領(lǐng)域難度最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)之一，需在深低溫停循環(huán)下切除病變血管、置換人工血管，操作復(fù)雜、耗時(shí)漫長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平和配合默契度都是極限考驗(yàn)。在麻醉科、體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)的緊密配合下，心臟外科團(tuán)隊(duì)?wèi){借精湛技術(shù)，順利完成主動(dòng)脈置換，成功拆除體內(nèi)“炸彈”。

這一惠州首例雜交手術(shù)的成功，不僅實(shí)現(xiàn)了心臟外科與腦血管科的深度協(xié)同，更探索出了一條處理“主動(dòng)脈夾層合并急性腦梗死”這類極端復(fù)雜危重癥的有效路徑，為今后同類患者的救治提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

△右頸總動(dòng)脈術(shù)前術(shù)后對(duì)比

多學(xué)科協(xié)作結(jié)碩果：患者神志恢復(fù)，肌力正常

術(shù)后，患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的精心管理下，患者恢復(fù)情況遠(yuǎn)超預(yù)期——神志逐漸恢復(fù)至完全清醒，左側(cè)肢體乏力完全改善，四肢肌力恢復(fù)正常，未遺留明顯神經(jīng)功能缺損。經(jīng)過(guò)后續(xù)康復(fù)治療，患者順利出院，回歸正常生活。

從入院時(shí)的意識(shí)模糊、肢體癱瘓，到出院時(shí)的神志清晰、行走自如，這一轉(zhuǎn)變的背后，是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)環(huán)環(huán)相扣、無(wú)縫銜接的集體智慧與擔(dān)當(dāng)。

△主動(dòng)脈夾層術(shù)前術(shù)后對(duì)比

技術(shù)引領(lǐng)：惠州首例彰顯醫(yī)院危重癥救治硬實(shí)力

本例惠州首例A型主動(dòng)脈夾層合并急性腦梗死雜交手術(shù)的成功實(shí)施，是惠州市第一人民醫(yī)院多學(xué)科診療模式的一次典型實(shí)踐，也是在心血管危重癥復(fù)合手術(shù)領(lǐng)域的重要里程碑。心臟外科作為最終“拆彈”的主力軍，展現(xiàn)了在主動(dòng)脈外科領(lǐng)域的深厚功底；腦血管科作為關(guān)鍵“開(kāi)路者”，為危重癥患者的神經(jīng)功能保駕護(hù)航；急診醫(yī)學(xué)科、影像科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科則在整個(gè)救治鏈條中提供了精準(zhǔn)支撐。

A型主動(dòng)脈夾層合并急性腦梗死，病情之復(fù)雜、救治之艱難，堪稱心血管危重癥領(lǐng)域的“天花板”。從單科作戰(zhàn)到多學(xué)科融合，從傳統(tǒng)手術(shù)到復(fù)合雜交手術(shù)，惠州市第一人民醫(yī)院在急危重癥救治領(lǐng)域不斷突破。這一惠州首例的成功，充分證明了在多學(xué)科協(xié)作、危重癥綜合救治方面已具備領(lǐng)先水平，也標(biāo)志著心臟外科、腦血管科在復(fù)合手術(shù)領(lǐng)域邁上了新的臺(tái)階。

心臟外科自2017年獨(dú)立設(shè)科以來(lái)相繼完成了：

· 惠州首例人工心臟輔助裝置植入手術(shù)

· 惠州首例Barlow綜合征全胸腔鏡下二尖瓣修復(fù)術(shù)

· 惠州首例經(jīng)心尖入路介入主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）

· 惠州首例外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）瓣中瓣手術(shù)

· 惠州首例外科二尖瓣置換術(shù)后經(jīng)皮二尖瓣鉗夾（TEER）手術(shù)

· 惠州首例A型夾層聯(lián)合肺癌根治同期“心肺聯(lián)合”手術(shù)

· 惠州首例A型夾層聯(lián)合腦血管介入同期“心腦聯(lián)合”雜交手術(shù)

· 惠州年齡最小的（1歲）先心病介入封堵術(shù)

· 惠州年齡最小的（12歲）外科心臟瓣膜置換術(shù)

未來(lái)，惠州市第一人民醫(yī)院將繼續(xù)以多學(xué)科協(xié)作為抓手，持續(xù)提升急危重癥救治能力，不斷探索新技術(shù)、新術(shù)式，為更多患者筑牢生命防線，守護(hù)一方百姓健康。

采寫：南都N視頻記者 李曉慧 通訊員 程秋伊