大數據揪出騙保案！上海一養(yǎng)老機構醫(yī)務室因虛構中醫(yī)治療項目，被罰44萬元

醫(yī)療保障基金是人民群眾的看病錢、救命錢，然而，個別養(yǎng)老機構醫(yī)務室卻將惠民舉措異化為非法牟利的工具。最近，上海市醫(yī)保部門公布一起養(yǎng)老機構醫(yī)務室欺詐騙保典型案例，涉事機構因虛構中醫(yī)治療項目被處以責令退回基金12萬余元、罰款44萬余元，并暫停中醫(yī)科醫(yī)保結算資格7個月。

據通報，涉事機構為上海某養(yǎng)老服務有限公司楊浦某養(yǎng)老院分公司醫(yī)務室，為本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構。2025年9月，屬地醫(yī)保部門在對新納入醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構開展常態(tài)化風險排查時，大數據監(jiān)測系統捕捉到一連串異常信號：該醫(yī)務室中醫(yī)治療項目結算頻次顯著高于同類養(yǎng)老機構平均水平；不同老人疾病診斷各異，但開具的治療項目卻高度一致；中醫(yī)治療工作量更是遠超該醫(yī)務室配備的中醫(yī)醫(yī)師和助理醫(yī)師的合理服務能力。

針對上述疑點，醫(yī)保部門迅速啟動專項核查機制。核查人員全面審核醫(yī)學文書，逐項盤點中醫(yī)診療耗材庫存，對相關醫(yī)務人員進行問詢，調取監(jiān)控視頻記錄，并實地走訪百余名在院老人及其家屬。經過多方取證、交叉印證和全鏈條溯源，醫(yī)保部門最終查明：2024年3月1日至2025年2月28日期間，該醫(yī)務室通過偽造醫(yī)學文書等手段，虛構耳穴壓丸、穴位埋針等中醫(yī)治療項目，違規(guī)套取醫(yī)保基金共計12萬余元。

根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條及《上海市定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》相關規(guī)定，醫(yī)保部門對涉事機構及相關責任人作出嚴厲處罰：責令該醫(yī)務室退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金12萬余元，并處罰款44萬余元；暫停該醫(yī)務室中醫(yī)科醫(yī)保結算資格7個月；對涉案醫(yī)師王某給予記10分、暫停醫(yī)保支付資格4個月；對助理醫(yī)師鄭某給予記9分、暫停醫(yī)保支付資格2個月。

本案是利用養(yǎng)老機構服務對象高齡、失能特點實施欺詐騙保的典型案件。醫(yī)保部門通過大數據監(jiān)測、現場核查與交叉取證相結合的方式，快速鎖定線索、從嚴查處到位，彰顯了對欺詐騙保行為“零容忍”的態(tài)度和數字化監(jiān)管的精準效能。

上海市醫(yī)保部門表示，將持續(xù)完善醫(yī)保服務數字化平臺，提升基金使用監(jiān)管的智能化、精準化水平。守護醫(yī)保基金安全，需要全社會協同發(fā)力。歡迎社會各界積極參與監(jiān)督，如發(fā)現欺詐騙保線索，可撥打本市醫(yī)保舉報熱線021-62723106，經查證屬實的，醫(yī)保部門將按規(guī)定給予最高20萬元的獎勵。