山東
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，養老服務領域承載著社會溫情和民生期待。但個別養老機構醫務室緊盯服務對象高齡、失能的實際狀況，將為老人提供醫藥服務的惠民舉措變為非法牟利工具。
4月17日，上海市醫保局發布一起養老機構醫務室騙保被行政處罰的典型案例。涉事單位為上海某養老服務有限公司楊浦某養老院分公司醫務室，為市醫保定點醫療機構。
2025年9月，屬地醫保部門在對新納保定點醫藥機構開展常態化風險排查時發現：該醫務室中醫治療項目結算頻次遠高于同類養老機構平均水平，且存在不同老人疾病診斷不同但開具治療項目高度一致的反常情況；中醫治療工作量超出了該醫務室配備的中醫醫師和助理醫師的合理承載范圍。
針對上述疑點，醫保部門立即開展專項核查。通過全面審核醫學文書、逐項盤點中醫診療耗材、問詢相關醫務人員、調取監控視頻、走訪百余名在院老人等方式，進行多方取證、交叉印證、全鏈條溯源核查，查實2024年3月1日至2025年2月28日期間，該醫務室通過偽造醫學文書等手段，虛構耳穴壓丸、穴位埋針等治療項目實施欺詐騙保，涉及醫保基金12萬余元。
屬地醫保部門根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條及《上海市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》第十三條、第十四條的規定，作出以下行政處理處罰：責令機構退回違規醫保基金12萬余元，并處罰款44萬余元，暫停中醫科7個月醫保結算資格；對涉案醫師王某記10分、暫停醫保支付資格4個月，對助理醫師鄭某記9分、暫停醫保支付資格2個月。同時，將案件抄送衛健、民政部門，并將案件線索移送公安部門。
上海醫保部門提醒，守護醫保基金安全，需要各方協同發力。歡迎社會各界監督舉報，如發現欺詐騙保線索，請撥打上海醫保舉報熱線（021-62723106），醫保部門將視情況給予最高20萬元的獎勵。
（澎湃新聞）
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