吃"列凈類"降糖藥，到底會(huì)不會(huì)發(fā)生低血糖？醫(yī)生講清楚

最近，咱們可沒(méi)少聊有關(guān)于列凈類藥物的內(nèi)容，有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，這是一款明星降糖藥，還有治療心衰的作用，現(xiàn)在，很多朋友都在使用這類藥物控制自己的疾病。但在使用過(guò)程中，有個(gè)問(wèn)題不知道朋友們有沒(méi)有想過(guò)，列凈類藥物作為一款降糖藥，在使用過(guò)程中，會(huì)不會(huì)引發(fā)低血糖呢？

張醫(yī)生在工作中，經(jīng)常被問(wèn)到這個(gè)問(wèn)題，原因很簡(jiǎn)單，低血糖，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，往往比高血糖更讓人恐懼，因?yàn)樗鼇?lái)得快、癥狀猛，嚴(yán)重時(shí)甚至能奪人性命。很多朋友寧可讓自己的血糖偏高一點(diǎn)，也不愿發(fā)生一次低血糖。要搞清楚這類藥物會(huì)不會(huì)低血糖，首先得明白這藥是怎么把血糖降下來(lái)的。

我們都知道，腎臟是人體的"凈化工廠"。每天，我們的血液流經(jīng)腎臟，血液里的代謝廢物就會(huì)被過(guò)濾出來(lái)，于此同時(shí)，大量的葡萄糖也會(huì)被過(guò)濾出來(lái)。正常情況下，腎臟會(huì)通過(guò)一種叫鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的"搬運(yùn)工"，把過(guò)濾出來(lái)的葡萄糖重新搬運(yùn)回血液里，一個(gè)都不舍得浪費(fèi)。

"列凈類"藥物的作用就是"按住"那個(gè)"搬運(yùn)工"，讓腎臟不再重吸收葡萄糖。于是，大量的糖就順著尿液排出了體外。血糖自然就降下來(lái)了。注意了，敲黑板了，這里有個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，也是它和傳統(tǒng)降糖藥最大的不同：它不刺激胰島素分泌。

這就好比我們要把一池子水放干。傳統(tǒng)的降糖藥是拼命壓榨胰島素，讓它瘋狂的工作，把血糖降下來(lái)，一旦用力過(guò)猛，就會(huì)導(dǎo)致低血糖。而"列凈類"藥物，只是在腎臟開(kāi)了一個(gè)口子，讓多余的糖慢慢流出去。

人體的血糖調(diào)節(jié)機(jī)制是非常精密的。當(dāng)血糖降到一定水平時(shí)，我們身體會(huì)發(fā)出"警告"，停止降糖。對(duì)于"列凈類"藥物來(lái)說(shuō)，當(dāng)血糖降到一定數(shù)值附近時(shí)，腎臟重吸收葡萄糖的能力會(huì)部分恢復(fù)，或者更準(zhǔn)確地說(shuō)，流經(jīng)腎臟的葡萄糖濃度已經(jīng)低到?jīng)]什么可排的了。這種機(jī)制是"血糖依賴性"的，血糖越高，排得越兇；血糖低了，它就沒(méi)活干了。

所以，從病理生理學(xué)的機(jī)制上講，"列凈類"藥物天生自帶"剎車片"，理論上低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低。多項(xiàng)臨床研究和文獻(xiàn)也一致認(rèn)為，列凈類藥物的低血糖發(fā)生率極低，且不依賴于胰島素分泌，這是其顯著區(qū)別于其他降糖藥物的特 。甚至在很多臨床試驗(yàn)的說(shuō)明書(shū)中，壓根就沒(méi)把低血糖列為常見(jiàn)不良反應(yīng)。

注意了，我們又敲黑板了，"極少"不代表"絕不"。雖然機(jī)制上看著很完美，但醫(yī)學(xué)從來(lái)不是絕對(duì)論。在真實(shí)世界里，"列凈類"藥物確實(shí)存在低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，只是這個(gè)概率低到什么程度，以及發(fā)生在誰(shuí)身上，這才是我們要關(guān)心的重點(diǎn)。

如果患病的朋友只吃"列凈類"一種藥，或者聯(lián)合二甲雙胍，那么低血糖的風(fēng)險(xiǎn)微乎其微。大量的研究和觀察性數(shù)據(jù)表明，單獨(dú)使用列凈類藥物時(shí)，通常不會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。有些研究甚至顯示，與安慰劑相比，列凈類藥物的低血糖發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。

其實(shí)，這類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)往往來(lái)自于"隊(duì)友"的拖累。當(dāng)"列凈類"藥物遇到胰島素或者磺脲類藥物時(shí)，情況就變了。這就像是把一輛自帶剎車系統(tǒng)的車，掛上了另一輛只會(huì)猛踩油門(mén)的拖車上。

磺脲類藥物的作用是刺激胰島素分泌，而且是不管血糖高低，強(qiáng)行讓胰島素干活。如果把這兩種藥聯(lián)用，"列凈"在排糖，磺脲在拼命壓榨胰島素，兩股力量疊加，血糖就可能被壓得過(guò)低。對(duì)于注射胰島素的朋友來(lái)說(shuō)，更是如此。很多長(zhǎng)期使用胰島素的病人，自身胰島功能已經(jīng)很差，血糖調(diào)節(jié)能力脆弱。加上"列凈"后排糖效應(yīng)，如果胰島素劑量不及時(shí)調(diào)整，低血糖就在所難免。臨床指南明確指出，當(dāng)列凈類藥物與胰島素或磺脲類聯(lián)合使用時(shí)，需警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

還有一種情況容易被忽視，那就是"吃得少"。有些糖友為了追求快速降糖，過(guò)度節(jié)食，或者因?yàn)樯　⑹中g(shù)等原因進(jìn)食不足。這時(shí)候，身體的"燃料"本身就不夠，如果還在繼續(xù)吃排糖藥，就像油箱見(jiàn)底了還在踩油門(mén)，極易誘發(fā)低血糖。

通過(guò)上面的描述，朋友們不難看出，低血糖從來(lái)不是單一因素造成的，它是藥物、飲食、身體狀況共同作用的結(jié)果。雖然嚴(yán)重低血糖事件罕見(jiàn)，且通常發(fā)生在多藥聯(lián)合治療期間，但我們不能掉以輕心。特別是對(duì)于老年病人，他們對(duì)低血糖的感知能力往往下降，有時(shí)癥狀不典型，可能直接表現(xiàn)為嗜睡、淡漠，甚至昏迷，這就更加危險(xiǎn)。

當(dāng)然，我們不能因?yàn)榈脱沁@點(diǎn)"小瑕疵"就因噎廢食，放棄吃藥。關(guān)鍵在于如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南和中國(guó)糖尿病防治指南都給出了原則性的建議，張醫(yī)生把它總結(jié)為以下幾點(diǎn)建議：

第一，"聯(lián)手"要減量。這是最最重要的一點(diǎn)。如果您正在使用胰島素或磺脲類藥物，在加用"列凈類"藥物時(shí)，通常需要減少胰島素或磺脲類藥物的劑量。這叫"留有余地"，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。具體減多少，要聽(tīng)醫(yī)生的，自己千萬(wàn)別擅自停藥或加藥。

第二，"生病"要停藥。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)燒、腹瀉、吃不下飯等情況時(shí)，或者需要進(jìn)行手術(shù)、禁食時(shí)，要暫時(shí)停用"列凈類"藥物。這就是所謂的"生病日規(guī)則"。因?yàn)檫@時(shí)候身體處于應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)食又少，繼續(xù)吃排糖藥，風(fēng)險(xiǎn)極大。

第三，"監(jiān)測(cè)"要勤快。剛開(kāi)始聯(lián)合用藥的那幾周，是低血糖的高發(fā)期。這時(shí)候要像排雷一樣，勤測(cè)血糖。特別是睡前和凌晨的血糖，要警惕夜間低血糖的發(fā)生。

第四，"認(rèn)知"要跟上。我們要知道低血糖長(zhǎng)什么樣，心悸、大汗、饑餓、視物模糊，甚至行為異常。一旦出現(xiàn)這些癥狀，不管是不是吃了"列凈類"，都應(yīng)立即補(bǔ)充糖分。隨身帶幾顆糖，是糖友的自我修養(yǎng)。

第五，"喝水"要足量。"列凈類"藥物是通過(guò)尿液排糖，所以會(huì)導(dǎo)致尿量增加。如果喝水不夠，可能導(dǎo)致血容量減少，血壓下降，引起頭暈，這雖然不是低血糖，但癥狀容易混淆，也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

讓我們回到開(kāi)頭的問(wèn)題。單用列凈類藥物，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)是非常低的，一般發(fā)生在聯(lián)合用藥和進(jìn)食不足的情況下。我們需要打破對(duì)低血糖的盲目恐懼，建立科學(xué)的防范意識(shí)，這才是使用"列凈類"藥物的正確姿勢(shì)。

生命在于平衡，血糖亦然。在降糖的路上，我們既要有"攻城拔寨"的決心，更要有"步步為營(yíng)"的智慧。只要遵醫(yī)囑、勤監(jiān)測(cè)、懂調(diào)整，我們完全可以駕馭好列凈類藥物，既避開(kāi)高血糖的暗礁，也繞過(guò)低血糖的旋渦，駛向健康的彼岸。