“騙保新招”頻現后，國家醫保局發布“史上最嚴監管”文件

救命錢≠唐僧肉！先是無錫虹橋醫院涉嫌騙保，后有哈爾濱藥店被查上萬張“假處方”且涉及金額過億元。這些騙保手段，可謂花樣百出。

鑒于近期集中披露的藥店騙保亂象，國家醫保局發布了一份業內稱為“史上最嚴監管”文件——《關于規范醫保藥品外配處方管理的通知（下稱《通知》），自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。

據悉，截至目前，全國已有30個省份的432家定點醫藥機構接受了檢查，預計全年檢查數量將超過過去五年的總和。各地加大了打擊力度，一批涉嫌欺詐騙保的機構被解除協議并移送公安處理，其中也不乏有頭部連鎖藥店被卷入。

01、“騙保”頻現

近日，國家醫保局微信公眾號一則視頻引起社會廣泛關注，其主要是揭露了哈爾濱四家藥店騙保案的詳情。

根據央視新聞報道，國家醫保局大數據中心篩查數據時，發現在黑龍江哈爾濱的一家藥店，有96名參保人購藥金額特別巨大。其中一名參保人，2年購買約160盒治療特殊疾病的處方藥，金額超百萬元，購藥者卻稱藥店從未要求提供處方。

為此，國家醫保局派出專項飛行檢查組前往哈爾濱市對4家相關藥店展開調查，發現藥店出具的處方幾乎都是手寫，單張處方開具藥品價值從近千元到一兩萬元不等，并且處方標注的醫院表示早已取消手寫處方，這意味著這些均是偽造處方。其中一家涉事藥店負責人承認了海量手寫“特藥”處方，并非從醫院開具，而是由一名藥品的醫藥代表提供。

目前，國家醫保局針對此次涉及“特藥”藥店發現的部分問題已移交當地公安，4家涉事藥店中2家已停業。

而在9月下旬，國家醫保局曾派出飛行檢查組進駐無錫虹橋醫院，在當地公安機關配合下，初步查實有關情況。檢查發現，該院涉嫌違法違規使用醫保基金2228.4萬元，其中以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金1179.2萬元（最終金額以實際核實為準）。

02、“頭部”卷入

今年4月，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發了《關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動2024年度全國醫保基金飛行檢查工作，對定點醫藥機構等開展“不打招呼、直奔現場”的監督檢查。

在這一系列嚴查嚴打之下，已有多家頭部連鎖藥店被卷入。

今年5月，國家醫保局基金監管司對一心堂（002727.SZ）有關負責人進行了約談。約談指出，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規范等問題，造成醫保基金損失。

而此次的哈爾濱四家藥店騙保案，涉事的4家藥店分別是：哈爾濱建柏家醫藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房，其上萬張手寫假處方所涉及的金額累計過億元。

而這4家藥店背后則是牽涉到3家上市公司，即：上藥科園大藥房隸屬于上海醫藥（601607.SH）、寶豐大藥房深業店隸屬于漱玉平民（301017.SZ）、思派大藥房隸屬于思派健康（00314.HK）。

針對哈爾濱藥店騙保案，三家涉事上市公司已作出回應。其中，上海醫藥證券部相關負責人回應證實，涉事上藥科園大藥房系公司旗下子公司的藥店，目前還在內部自查的過程中，對于公司尚無影響。“從經營層面來講，公司一直堅持合法合規經營，此次事件目前尚無定論，后續要等待進一步的調查結果。”

漱玉平民相關負責人回應稱，“目前監管機構正在立案調查，尚未給出最后結論。事情發生后，公司迅速反應，立即成立專班小組，調度各相關部門全力配合有關部門的調查工作。涉事門店醫保已經暫停，正全力配合國家飛檢組檢核工作，及時提供相關資料，并根據監管部門的結論進行內部追責處理。”

思派健康則回應表示，“涉事思派大藥房已經停業整頓，目前還處于調查階段，公司將全力積極配合調查。同時對其他門店進行自查自糾，均未發現相關問題。”

截至目前，以上三家上市公司均未公布進一步的調查結果。

03、最嚴監管

也正是近期藥店騙保亂象頻出，10月16日，國家醫保局發布“史上最嚴監管”文件，進一步規范醫保藥品外配處方管理。

《通知》要求，各地醫保部門要指導定點醫療機構按照相關要求和醫保協議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的機構，應當為參保人提供必要的處方外配服務并加強管理。

已上線醫保電子處方中心的統籌地區，定點醫療機構應通過電子處方中心提供處方外配服務；并支持將電子處方打印成紙質處方，方便老年人等有需求的參保人持紙質處方，前往定點零售藥店購藥。

暫未上線醫保電子處方中心的統籌地區，定點醫療機構開具的紙質處方，須經本院醫保醫師簽名并加蓋外配處方專用章后有效。

《通知》明確，原則上，定點零售藥店憑本統籌地區定點醫療機構外配處方銷售的藥品，符合規定的可以納入醫保統籌基金支付范圍，暫不接受本統籌地區以外的醫療機構外配處方。

《通知》還要求，加快推進電子處方中心建設，明確自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。特殊情況需要延長紙質處方使用時間的，報批備案后延長時間不超過3個月。

此外，統籌地區醫保部門要將檢查定點醫療機構和定點零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關行動，2024年12月底前，針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉居民門診高血壓、糖尿病 “兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品開展專門檢查。

統籌地區醫保部門要依托大數據分析，做到紙質處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復超量開藥的必查，單體定點醫療機構紙質處方開方多的必查，重點科室醫保醫師開方數量大的必查。檢查發現的定點醫藥機構和參保人違法違規問題，相關部門要依法依規快查快處。

隨著監管的加強，連鎖藥房的經營將進一步合規，行業集中度也將進一步提升。