中樞介入第452期：WEB在側(cè)壁動脈瘤中的應(yīng)用

回顧分析1

回顧性分析從2011年1月至2021年6月在北美、南美和歐洲22個中心使用WEB治療顱內(nèi)動脈瘤的病例資料。比較分叉動脈瘤和側(cè)壁動脈瘤的特征和預(yù)后。

91對分叉動脈瘤和側(cè)壁動脈瘤。

兩組在最后一次隨訪時動脈瘤閉塞狀態(tài)、WEB放置成功率或并發(fā)癥發(fā)生率方面均無顯著差異。

【Ref: Adeeb N, et al. Radiology. 2022 Apr 19;212006. doi:10.1148/radiol.212006】

回顧分析2

對從WEB研究開始到2022年5月間Scopus、EMbASE、MEDLINE、Web of Science和Cochrane對照試驗注冊中心使用WEB裝置治療側(cè)壁動脈瘤患者的所有研究進行了系統(tǒng)綜述。共納入10項研究，包括285例患者，288個側(cè)壁動脈瘤。

最后一次隨訪的充分閉塞率（adequate occlusion rate）為89%（95% CI，81%-94%；I2，=0%，P=.66）。動脈瘤寬度（aneurysm width）（OR=0.5；P=.03）是完全閉塞的唯一顯著預(yù)測因子。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

復(fù)合安全性結(jié)局（composite safety outcome）為8%（95% CI，3%-17%；I2=34%），術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為6%（圖2B）；血栓栓塞并發(fā)癥為2%，出血性并發(fā)癥為1%，裝置放置問題1%，血管夾層發(fā)生率1%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1%，全因死亡率為2%（95% CI，1%-7%；I2=0%）。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

病例1

• 患者中年婦女。

• 4個月前因 “突發(fā)意識不清2小時”急診入院。入院GCS評分5分。檢查發(fā)現(xiàn)左大腦前動脈A2段動脈瘤破裂并蛛網(wǎng)膜下腔出血。在當?shù)厝橄滦凶髠?cè)大腦前動脈A2動脈瘤破裂出血開顱夾閉+血腫清除+腦脊液漏修補術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好。

3個月后復(fù)查DSA顯示：動脈瘤復(fù)發(fā)

手術(shù)難點

1、遠端動脈瘤是否能用WEB?

2、不是分叉部動脈瘤是否能用WEB？

3、如何解決WEB輸送時血管移位和動脈瘤形態(tài)改變導(dǎo)致WEB釋放和打開貼壁困難？

微導(dǎo)管3D評估動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系

解決WEB輸送時血管移位和動脈瘤形態(tài)改變導(dǎo)致WEB釋放和打開貼壁困難的措施：1、VIA27微導(dǎo)管塑形；2、心瑋5F125中間導(dǎo)管內(nèi)置入：VIA27+snychro0.14 3米導(dǎo)絲，預(yù)置導(dǎo)絲作用：1）、提供支撐，避免web推擠過程支撐不足；2）、保護A3動脈，必要時球囊擴張；3）、web按摩。

WEB選擇：理想SL9x3（沒有），選擇SL8x4

直接測量：7.4x3.92mm

3D測量：7.22x5.35mm

對比測量：8.9x4.8mm（偏大10%）

微導(dǎo)絲支撐和保護下WEB釋放

近端瘤頸殘留，web按摩貼壁

按摩后瘤頸近端內(nèi)漏消失！

不同位置造影，觀察30分鐘，A3血流無影響！

頭顱CT

術(shù)前

術(shù)后第一天

4個月復(fù)查，停單抗

8個月復(fù)查

停單抗

1年半復(fù)查

病例2

• 女 ，69歲 ，因“呼之不應(yīng)3小時余”急診入院。

• 既往有高血壓病史。7年前因心率慢，安裝心臟起搏器，此后未至醫(yī)院復(fù)查。

• 查體：氣管插管。GCS5分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑大小約2.0mm，對光反射消失，四肢肌力查體不配合，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。

• 診斷：1.廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦疝；2.左側(cè)顳葉出血；3.左側(cè)硬膜下出血腦出血； 4.急性呼吸衰竭； 5.代謝性酸中毒； 6.高乳酸血癥；7.心功能不全；8.吸入性肺炎； 9.高血壓病3級 極高危組； 10.起搏器植入術(shù)后。

DSA

平均寬度（4.5+3.8）=4.2mm，最小深度7.5mm，選擇SL5x3

微導(dǎo)管到位動脈瘤腔

通過VIA17釋放web

造影可見造影劑滯留

手推造影-推擠-造影

解脫web

術(shù)后正側(cè)位造影

術(shù)后CBCT

術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT

病例3

• 女，67歲，因“突發(fā)神志不清2小時余，伴跌倒。” 入院。

• 查體：神志清醒，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，視力視野粗測正常，四肢肌力肌張力正常。

• 診斷：1.右側(cè)后交通動脈瘤 2.左側(cè)后交通段多發(fā)動脈瘤 3.網(wǎng)膜下腔出血 4.高血壓病(高危組) 5.右頂枕部頭皮血腫

  
  

我院CTA

DSA

左側(cè)多發(fā)動脈瘤

右側(cè)：平均寬度（5.5+3.9）=4.7mm，最小深度2.8mm，選擇SL5x2

VIA微導(dǎo)管到位\WEB釋放

WEB釋放后造影

術(shù)后造影

術(shù)后CT

病例4

• 中老年女性,“突發(fā)失語6小時”急診入院

• 高血樂病。

• 入院查體:BP151/10lmmHg,神清,可遵囑動作,失語,雙側(cè)瞳孔直徑2mm,對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗,未聞及明顯濕羅音。右上肢肌力|級,右下肢肌力級,肌張力減弱,左下肢肌力Ⅱ級,左上肢肌力Ш級,肌張力正常。GCS評分睜眼4語言1動作6,共11分。

• 頭顱CTA提示：右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈起始段動脈瘤。

• 診斷:1、右側(cè)后交通動脈瘤 2、右側(cè)額颋葉腦出血3.高血壓病

DSA:右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈起始段動脈瘤

3D測量動脈瘤：寬5.8mm，深5.1mm，SL6x3

VIA21塑形：J-5（70）-10（90）

側(cè)位

調(diào)整解脫，后交通動脈通暢，子瘤內(nèi)造影劑滯留

術(shù)后即刻造影

病例5：特殊類型

• 患者，女 ，76歲，因“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤6天” 入院。

• 查體：神志清醒，GCS=15，NS-

• MRA：左側(cè)大腦中動脈動脈瘤

DSA

平均寬度（4.7+3.5）=4.1mm，最小深度3.4mm，選擇SL6x2

CBCT

術(shù)后CT

小結(jié)

1、側(cè)壁動脈瘤應(yīng)用瘤內(nèi)擾瘤裝置WEB治療的關(guān)鍵：精準的WEB選型、良好的微導(dǎo)管塑形、術(shù)中微調(diào)操作技巧。必要時支架等輔助。

2、側(cè)壁動脈瘤瘤體并非全部都在血流沖擊范圍，所以只要封堵住血流直沖部位就可以達到很好的治療效果，達到瘤頸修復(fù)和穿支保護的平衡。

3、通過精細的手術(shù)操作和精確的器械匹配，WEB技術(shù)在側(cè)壁動脈瘤治療中的應(yīng)用可以有效治療那些傳統(tǒng)方法難以處理的復(fù)雜動脈瘤。