李肅教授：哪些骨髓瘤患者適合CAR-T治療？如何與移植結合獲益更大？

CAR-T的出現，為復發難治的骨髓瘤患者帶來了新的治療希望，但臨床實踐中，哪些患者能真正獲益、是否需要與移植聯合治療，仍是患者與家屬最為關心的問題。圍繞這些核心話題，高博上海力泉醫院李肅教授結合臨床經驗，給出了深入的解讀與建議。

Q1. 除了復發難治，哪些具體因素（如年齡、體能狀態、高危遺傳學異常、是否有髓外病變等）是您判斷患者是否能從CAR-T治療中獲益的關鍵？您會如何建議患者家庭評估是否選擇這條路？

李肅教授：

CAR-T治療是否能讓患者獲益，通常需要結合幾個方面進行綜合判斷。

第一是患者的遺傳學風險分層。骨髓瘤的治療手段經歷了從傳統化療到靶向藥物、自體移植的演變，但對于高危，尤其是超高危遺傳學異常的患者，常規的治療方案往往難以取得理想效果，這類患者如果盡早使用CAR-T治療，更有可能得到顯著獲益。

第二是患者對傳統治療方案的反應情況。部分患者在早期治療中即表現出反應不佳，例如經過兩到四個療程療效依然停留在疾病穩定（SD）或部分緩解（PR）的水平，這類患者如果繼續選擇自體移植，再輔以傳統藥物維持，通常也難以維持療效，容易出現復發，這種情況選擇CAR-T治療可能是更合適的選擇。

第三是患者是否存在髓外病變。部分骨髓瘤患者會出現骨髓以外的病灶，例如肝臟、皮膚軟組織甚至中樞神經系統，化療對這些部位的病灶治療效果有限，即使是新型抗體藥物如達雷妥尤單抗，對髓外病灶的療效也常常不足。對于這類患者，盡早選擇CAR-T可能帶來更多獲益，如果是腫塊較大的患者，臨床上還會考慮將CAR-T與自體移植聯合使用，以增強療效，幫助患者獲得更深層次、更持久的緩解。

Q2. 我們常聽說“CAR-T橋接移植”或“移植后CAR-T鞏固”等策略。能否請您解釋，為什么CAR-T和移植結合能提高療效？

李肅教授：

在多發性骨髓瘤的治療中，自體移植一直是鞏固治療的重要手段，已經沿用了三四十年。隨著CAR-T療法的出現，臨床開始探索兩者結合的策略，彌補單一治療方式的不足，解決既往臨床實踐中的一些瓶頸問題。

如剛才所說，骨髓瘤患者常見的問題之一是髓外病變，部分患者甚至會出現較大的腫塊，這種病灶就像一個“堡壘”，CAR-T細胞要進入其中往往非常困難；部分患者雖然在外周血中能檢測到CAR-T細胞擴增，但在腫瘤核心部位卻完全檢測不到，這是因為腫瘤細胞會形成一種免疫微環境，阻擋CAR-T細胞滲透進去，最終導致復發或治療失敗；在這種情況下，如果患者在CAR-T后橋接自體移植，在短時間內通過大劑量化療顯著減少腫瘤負荷，同時重塑免疫環境，為CAR-T的擴增與持久作用提供更有利的條件，有助于CAR-T發揮殺傷作用、清除腫瘤。

另一種策略是將CAR-T作為移植后的鞏固治療手段。部分患者在自體移植后仍然存在殘留的腫瘤細胞，而這些細胞往往對傳統的靶向藥具有耐藥性，是導致患者短期內復發的重要原因；如果在患者進行移植后進一步序貫CAR-T治療，就能精準清除殘留的耐藥細胞，從而達到更深層次的緩解；這樣不僅延長無進展生存期（PFS），還可能讓患者避免長期服藥的維持治療，獲得更好的生活質量。目前國內外均有相關研究正在進行，我們也期待未來有更多高質量的研究數據，為這種聯合策略提供更充分的證據支持。

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