臨床醫(yī)學(xué)——主動(dòng)脈瓣狹窄

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主動(dòng)脈瓣狹窄的定義及初步處理

主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS）是一種瓣膜性心臟病，表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣口變窄，阻礙正常血流。由于心臟需通過狹窄的主動(dòng)脈瓣口更用力泵血，導(dǎo)致慢性壓力超負(fù)荷，進(jìn)而引起左心室肥厚、搏出量減少及左心室功能障礙。

典型癥狀包括胸痛、暈厥和心力衰竭的經(jīng)典三聯(lián)征。

患者處理流程

當(dāng)患者因可能的主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀（如胸痛或暈厥）就診時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行以下步驟：

1. 基礎(chǔ)生命評估

評估患者的氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、意識（Disability）和暴露（Exposure），以判斷其是否處于穩(wěn)定狀態(tài)。

2. 處理不穩(wěn)定患者

如果患者不穩(wěn)定，需立即采取以下措施：

• 維持氣道、呼吸和循環(huán)：確保氣道通暢，糾正呼吸異常，并維持有效循環(huán)。

• 建立靜脈通路并補(bǔ)液復(fù)蘇：迅速建立靜脈通路，開始補(bǔ)液以支持血流動(dòng)力學(xué)。

• 持續(xù)生命體征監(jiān)測：包括脈搏氧飽和度、血壓和心率的實(shí)時(shí)監(jiān)測。

  
  

穩(wěn)定患者后，進(jìn)行進(jìn)一步評估，包括采集病史和進(jìn)行針對性的體格檢查。

不穩(wěn)定患者的臨床表現(xiàn)與管理重點(diǎn)

在處理不穩(wěn)定的主動(dòng)脈瓣狹窄患者時(shí)，應(yīng)高度懷疑心源性休克的可能性。其臨床表現(xiàn)可能包括：

病史

• 典型癥狀：胸痛（心絞痛）、呼吸困難、端坐呼吸、運(yùn)動(dòng)耐量下降和外周水腫。

  
  

• 既往病史：可能存在心力衰竭或心房顫動(dòng)等心臟相關(guān)病史。

  
  

• 血流動(dòng)力學(xué)異常：低血壓、心動(dòng)過速及可能的心律失常。

• 皮膚狀態(tài)：因心力衰竭導(dǎo)致皮膚冰冷、濕潤和蒼白。

  
  

通過以上處理流程，醫(yī)務(wù)人員可在急診環(huán)境下迅速識別并穩(wěn)定主動(dòng)脈瓣狹窄患者，為進(jìn)一步診斷與治療（如超聲心動(dòng)圖評估或瓣膜介入治療）奠定基礎(chǔ)。

主動(dòng)脈瓣狹窄的聽診、診斷與管理聽診發(fā)現(xiàn)：最重要的線索

通過聽診可以獲得診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的重要線索：

1. 收縮期雜音：在右側(cè)第二肋間隙聽到響亮的中至晚期噴射性收縮期雜音。這種雜音會(huì)傳導(dǎo)至頸部，通常與主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)。

2. S4心音：因左心室壓力負(fù)荷增加，可能聽到S4心音。

3. 肺部啰音：提示肺水腫，是心力衰竭的表現(xiàn)。

下一步診斷措施

1. 心電圖（ECG）

心電圖可能揭示以下異常：

• 心律失常：如心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation, AF）。

• 左心室肥厚（LVH）：壓力超負(fù)荷導(dǎo)致的特征性變化。

  
  

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供以下關(guān)鍵信息：

• 主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)異常：瓣葉增厚、鈣化，或收縮期活動(dòng)受限。

• 瓣口面積減少：提示嚴(yán)重狹窄。

• 左心室變化：左心室壁呈同心性或均勻性肥厚。

  
  

對于主動(dòng)脈瓣狹窄患者，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）一般不推薦，因?yàn)椋?/p>

• 鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)：可能導(dǎo)致低血壓或心臟驟停。

• 后負(fù)荷改變：鎮(zhèn)靜后心臟后負(fù)荷下降，會(huì)低估瓣膜狹窄的嚴(yán)重程度。

  
  

治療與管理

1. 手術(shù)治療

對于病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診心臟外科進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。主要有以下兩種選擇：

• 外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR）
  這是一種開胸手術(shù)，主要是切除病變的主動(dòng)脈瓣并植入人工瓣膜。

• 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）這是一種微創(chuàng)手術(shù)，將新瓣膜通過導(dǎo)管置入病變的主動(dòng)脈瓣上。適用于不能耐受開胸手術(shù)的高危患者。

  
  

注意：TAVI僅適用于主動(dòng)脈瓣狹窄，不適用于主動(dòng)脈瓣返流。

若患者伴有缺血性心臟病癥狀，應(yīng)進(jìn)行以下評估：

• 冠狀動(dòng)脈造影：檢查冠脈狹窄情況。

• 心臟導(dǎo)管檢查：明確病變程度，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

  
  

現(xiàn)在不穩(wěn)定的病人都被照顧好了，讓我們回到基礎(chǔ)生命評估，談?wù)劮€(wěn)定的病人。

下一步是獲得一個(gè)集中的病史和體格檢查。請記住，其中一些患者可能無癥狀。

然而，有癥狀的患者通常報(bào)告有心絞痛、呼吸急促、端坐呼吸以及暈厥發(fā)作、運(yùn)動(dòng)耐量下降或水腫。

此外，患者可能有心力衰竭或心房顫動(dòng)病史。在體檢時(shí)，你可能會(huì)發(fā)現(xiàn)低血壓和可能的心律失常。在頸部檢查時(shí)，你還會(huì)發(fā)現(xiàn)低容量，緩慢上升的頸動(dòng)脈搏動(dòng)。

臨床要點(diǎn)總結(jié)

1. 聽診為關(guān)鍵：雜音、S4心音及肺水腫均為重要線索。

2. 影像學(xué)確診：TTE是診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的核心工具。

3. 慎用TEE：避免因鎮(zhèn)靜導(dǎo)致后負(fù)荷改變或心血管不良事件。

4. 早期介入：病情不穩(wěn)定患者需盡快安排SAVR或TAVI。

5. 綜合管理：注意合并癥的評估與處理，尤其是冠心病的可能性。

通過聽診可以初步識別主動(dòng)脈瓣狹窄的可能性：

1. 收縮期雜音：在右側(cè)第二肋間隙聽到中至晚期噴射性收縮期雜音。該雜音傳導(dǎo)至頸部，是主動(dòng)脈瓣狹窄的典型表現(xiàn)。

2. S4心音：因左心室壓力負(fù)荷增加而出現(xiàn)，提示心臟順應(yīng)性下降。

3. 肺部啰音：提示肺水腫，是心功能不全的表現(xiàn)。

出現(xiàn)這些體征，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈瓣狹窄。

進(jìn)一步診斷：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）

TTE是診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的關(guān)鍵工具，可提供以下關(guān)鍵信息：

• 主動(dòng)脈瓣葉結(jié)構(gòu)：瓣葉增厚，有或無鈣化，可能存在二葉式主動(dòng)脈瓣。

• 瓣口面積：狹窄程度的直接指標(biāo)。

• 瓣膜功能：收縮期活動(dòng)受限。

• 左心室改變：左心室壁呈同心性肥厚，提示慢性壓力負(fù)荷。

此外，TTE還可通過以下參數(shù)評估狹窄的嚴(yán)重程度：

• 主動(dòng)脈瓣口面積：正常為 >2 cm2，狹窄時(shí)減少。

• 平均壓力梯度：評估血流受阻的程度。

• 跨瓣最大血流速度：反映主動(dòng)脈瓣的狹窄程度。

根據(jù)這些測量指標(biāo)，主動(dòng)脈瓣狹窄可分為輕度、中度或重度。

管理原則

1. 輕度主動(dòng)脈瓣狹窄

• 臨床表現(xiàn)：通常無癥狀。

• 隨訪建議：每3-5年進(jìn)行一次經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖以監(jiān)測病情進(jìn)展。如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)提前復(fù)查。

• 臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者仍無癥狀。

• 隨訪建議：每1-2年進(jìn)行一次經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)立即復(fù)查。

管理取決于患者是否有癥狀及左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction, EF）：

• 無癥狀患者：

• • 若運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀，且患者可耐受手術(shù)，則推薦進(jìn)行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）。

  • 若患者不適合手術(shù)，可持續(xù)隨訪，直至出現(xiàn)明顯癥狀或EF下降。

  • EF >50%：進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以評估是否存在隱匿癥狀。

    
    

  • EF ≤50%：即使無癥狀，也建議進(jìn)行瓣膜置換（SAVR或TAVI），以防進(jìn)一步左心室功能損害。

• 有癥狀患者：

• • 無論EF水平，癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者均需考慮手術(shù)干預(yù)。

  • 根據(jù)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其他伴隨疾病，選擇SAVR或TAVI進(jìn)行治療。

    
    

臨床重點(diǎn)總結(jié)

1. 聽診與超聲為核心診斷手段：收縮期雜音、瓣葉增厚及左心室肥厚為關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)。

2. 定期隨訪：輕度及中度患者需按推薦時(shí)間間隔復(fù)查TTE以監(jiān)測病情進(jìn)展。

3. 重度患者管理以癥狀和EF為基礎(chǔ)：

• EF >50%的無癥狀患者需通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)一步評估手術(shù)指征。

• EF ≤50%或有癥狀的患者需立即進(jìn)行瓣膜置換以改善預(yù)后。

對于重度主動(dòng)脈瓣狹窄并出現(xiàn)癥狀的患者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Aortic Valve Replacement, AVR）是明確的治療方案。以下為具體管理策略及相關(guān)知識點(diǎn)。

1. 選擇治療方式：SAVR vs. TAVI

治療方案由心臟科醫(yī)生和心臟外科醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作決定，主要依據(jù)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

• SAVR（外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）

• • 傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

  • 通常適用于年輕、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。

• TAVI（經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)）

• • 微創(chuàng)手術(shù)，通過導(dǎo)管將組織瓣膜置入主動(dòng)脈瓣口。

  • 通常適用于高齡或高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者。

風(fēng)險(xiǎn)評估工具：

Society of Thoracic Surgeons（STS）風(fēng)險(xiǎn)評分計(jì)算器用于評估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，幫助決定是進(jìn)行SAVR還是TAVI。

2. 主動(dòng)脈瓣置換類型：機(jī)械瓣膜 vs. 生物瓣膜

在瓣膜置換時(shí)，可以選擇以下兩種瓣膜類型：

（1）機(jī)械瓣膜

• 特點(diǎn)：由人造材料制成，具有終生使用壽命。

• 適用人群：通常用于50歲以下的患者，因其長壽命可以避免未來再次手術(shù)。

• 抗凝需求：需終生服用華法林以預(yù)防血栓形成。

• • 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：長期抗凝增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 特點(diǎn)：來源于豬、牛或馬的組織瓣膜。TAVI術(shù)中使用的均為生物瓣膜。

• 壽命：約10-15年，可能需要二次置換。

• 抗凝需求：不需要長期抗凝藥物，因此適用于無法耐受抗凝治療的患者。

• 適用人群：通常適用于50歲以上或不適合長期抗凝治療的患者。

以上圖片內(nèi)容來源： Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Aortic_stenosis:_Clinical_sciences?from=/md/usmle-step-2-review/cardiovascular-system/clinical-sciences/valvular-heart-disease

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