長護(hù)險走過十年 | 邁向新階段 織就保障網(wǎng)

數(shù)據(jù)顯示，目前我國有4500萬失能失智老人需長期護(hù)理。為解決“一人失能、全家失衡”的家庭困境，2016年，國家啟動長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)。今年是試點(diǎn)開展的第十年。目前，長護(hù)險已在49個城市開展探索，累計超200萬人享受待遇。各地試點(diǎn)工作取得了階段性成效，在確立政策制度、建立籌資機(jī)制、實施待遇保障、建立管理運(yùn)行機(jī)制等方面，探索出了很多值得推廣的經(jīng)驗和做法。

城鄉(xiāng)保障一體統(tǒng)籌

打破城鄉(xiāng)二元分割，建立統(tǒng)一的制度框架、籌資機(jī)制、評估標(biāo)準(zhǔn)和待遇體系，不僅可以促進(jìn)社會公平，更有利于優(yōu)化資源配置，提升服務(wù)效率。

例如，浙江省余姚市構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體長護(hù)險制度體系，實現(xiàn)“待遇同享、服務(wù)同質(zhì)、管理同標(biāo)”。截至2025年6月底，制度覆蓋全市102.95萬城鄉(xiāng)參保人員，5607名失能人員享受長護(hù)待遇。2021年，山東省青島市為補(bǔ)齊農(nóng)村護(hù)理保障短板，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)護(hù)理保險制度，針對照護(hù)資源明顯不足的新城區(qū)和偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，優(yōu)先給予政策支持。目前，青島市長護(hù)險制度已覆蓋全市939萬名城鄉(xiāng)參保人員，累計支付長護(hù)險資金53億元，惠及13萬多名重度失能失智人員。

籌資機(jī)制多元化

資金籌集是關(guān)系長護(hù)險制度長期平穩(wěn)可持續(xù)的關(guān)鍵性工作。各試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合自身實際，紛紛探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制，以及與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

如何在滿足基本護(hù)理服務(wù)資金需求的同時，保障長護(hù)險資金可持續(xù)？湖北省荊門市給出的答案是“三家抬”——個人、醫(yī)保、財政共同承擔(dān)籌資責(zé)任。個人繳費(fèi)部分與基本醫(yī)保個人繳費(fèi)同步征收，城鄉(xiāng)低保人員、特困供養(yǎng)人員等困難群體的個人繳費(fèi)部分，由政府全額資助。堅持“線上繳費(fèi)為主、銀行網(wǎng)點(diǎn)為輔、代收現(xiàn)金兜底”，持續(xù)拓寬“非接觸式”繳費(fèi)渠道，長護(hù)險繳費(fèi)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”的比例已達(dá)90%。截至2024年底，荊門市長護(hù)險參保人員達(dá)243萬多人，年度總保費(fèi)達(dá)2.1億余元。

類似的，陜西省漢中市采用“50+30+20”三方共擔(dān)模式：每年個人繳納50元，醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)30元，財政補(bǔ)助20元。這種設(shè)計既分散了基金風(fēng)險，又滿足了推動業(yè)務(wù)的實際需求。

響應(yīng)需求精準(zhǔn)化

為精準(zhǔn)響應(yīng)參保人員護(hù)理需求，保障待遇的公平適度，各試點(diǎn)城市制定了差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)，以此增強(qiáng)服務(wù)的精準(zhǔn)性和針對性。

荊門市將居家護(hù)理細(xì)分為親情護(hù)理和機(jī)構(gòu)上門護(hù)理兩種方式。符合享受長期護(hù)理保險待遇且選擇居家護(hù)理的失能人員，由本人親屬（包括保姆）提供日常基本生活護(hù)理服務(wù)，在此基礎(chǔ)上，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)安排專業(yè)護(hù)理人員定期上門提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。選擇居家護(hù)理的失能人員，根據(jù)失能等級享受相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。其中，重度失能Ⅰ級人員只能享受親情護(hù)理服務(wù)，重度失能Ⅱ級、Ⅲ級人員可疊加享受親情護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)。

青島市也細(xì)分服務(wù)形式，設(shè)計了居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)、日間照護(hù)3種服務(wù)形式，并科學(xué)設(shè)計待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，參保職工報銷90%，參保居民報銷75%~80%。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)據(jù)實按比例支付，照護(hù)服務(wù)費(fèi)與個人的照護(hù)需求等級掛鉤。

失能評估標(biāo)準(zhǔn)化

與基本醫(yī)保“依診斷結(jié)果定報銷”的模式顯著不同，長護(hù)險實行“依評估結(jié)果定待遇”。科學(xué)開展失能等級評估，是長護(hù)險制度實施的核心環(huán)節(jié)之一。

在國家層面，國家醫(yī)保局會同民政部研究出臺《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及配套文件，建立了涵蓋日常生活活動能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力等方面的綜合評估指標(biāo)體系，明確實施規(guī)范要求。2023年12月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》，對評估機(jī)構(gòu)、評估人員、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估流程等作出規(guī)定，并進(jìn)一步細(xì)化了管理模式。

在試點(diǎn)地區(qū)層面，浙江省寧波市打造“甬有長護(hù)”數(shù)字平臺，參保人員可以實現(xiàn)長護(hù)險申報、評估、服務(wù)、評價“一掌通辦”。平臺的信標(biāo)定位、實時打卡、人臉識別、視頻連線等功能，讓長護(hù)服務(wù)實現(xiàn)全流程可監(jiān)管。青島市編制長期護(hù)理保險管理與服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)體系，包含10個子標(biāo)準(zhǔn)，健全標(biāo)準(zhǔn)化的申辦流程，對待遇申請、費(fèi)用結(jié)算等各環(huán)節(jié)全部實行標(biāo)準(zhǔn)化管理。

凝聚各方合力

一些試點(diǎn)地區(qū)的實踐經(jīng)驗證明，加強(qiáng)部門協(xié)同、整合各方資源、強(qiáng)化運(yùn)營管理，是推進(jìn)長護(hù)險制度順利落地實施的“制勝法寶”。

例如，青島市開展社商保合作，積極引入第三方經(jīng)辦模式，強(qiáng)化日常監(jiān)管，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升。荊門市則采用定點(diǎn)準(zhǔn)入和協(xié)議管理模式，把符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理機(jī)構(gòu)納入長護(hù)險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，引入多家護(hù)理經(jīng)驗豐富、管理能力較強(qiáng)的專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊參與服務(wù)，鼓勵各類定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)在城區(qū)和鄉(xiāng)村設(shè)立服務(wù)站點(diǎn)，打通護(hù)理服務(wù)“最后一公里”。一張擁有82個機(jī)構(gòu)，串起市、縣、鄉(xiāng)、村的長期護(hù)理服務(wù)網(wǎng)織起來了。

總體來看，長護(hù)險試點(diǎn)地區(qū)已形成一張覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村的護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在一些試點(diǎn)地區(qū)，即使偏遠(yuǎn)的山村也能享受到專業(yè)護(hù)理服務(wù)。隨著失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)體系建立和護(hù)理服務(wù)人員專業(yè)程度提升，長護(hù)險正從試點(diǎn)探索走向成熟定型，為應(yīng)對人口老齡化提供了關(guān)鍵的制度支撐。未來，隨著更多地區(qū)加入試點(diǎn)，我國長護(hù)險制度將趨于成熟，為億萬家庭提供更加穩(wěn)固的長期護(hù)理保障。

政策回顧

《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》

2016年6月，人力資源社會保障部印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，決定在15地開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，試點(diǎn)地區(qū)可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余，調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金。

《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》

2020年9月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和新增試點(diǎn)城市名單。北京市石景山區(qū)、天津市、山西省晉城市等14個地區(qū)將開展試點(diǎn)工作。

《意見》明確，人力資源社會保障部原明確的試點(diǎn)城市和吉林、山東2個重點(diǎn)聯(lián)系省份繼續(xù)開展試點(diǎn)，其他未開展試點(diǎn)的省份可新增1個城市開展試點(diǎn)，于2020年內(nèi)啟動實施，試點(diǎn)期限2年。

《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

2021年8月，國家醫(yī)保局、民政部印發(fā)《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

《評估標(biāo)準(zhǔn)》主要對評估指標(biāo)、評估實施和評估結(jié)果判定作了規(guī)定：一是明確評估指標(biāo)，專業(yè)評估量表由日常生活活動能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力3個一級指標(biāo)和17個二級指標(biāo)組成，形成綜合性評估指標(biāo)體系；二是明確了實施要求，對主體、對象、流程等作出規(guī)定；三是明確采用組合法對評估結(jié)果進(jìn)行判定。

《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》

2023年12月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》，明確國家醫(yī)療保障行政部門商財政部門制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，明確評估量表、評估指標(biāo)、等級劃分等，并適時調(diào)整；統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《長期護(hù)理保險失能等級評估操作指南（試行）》。

《健康照護(hù)師（長期照護(hù)師）國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》

2024年2月，人力資源社會保障部、國家醫(yī)保局頒布《健康照護(hù)師（長期照護(hù)師）國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。《標(biāo)準(zhǔn)》對健康照護(hù)師（長期照護(hù)師）工作領(lǐng)域、工作內(nèi)容及技能要求進(jìn)行規(guī)范，對各等級健康照護(hù)師（長期照護(hù)師）的技能水平和理論知識水平進(jìn)行明確。

《標(biāo)準(zhǔn)》明確，健康照護(hù)師是指運(yùn)用基本醫(yī)學(xué)護(hù)理知識與技能，從事家庭、醫(yī)院、社區(qū)及長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等場所照護(hù)對象的健康照護(hù)及生活照料服務(wù)的人員。長期照護(hù)師是指運(yùn)用基本生活照料及護(hù)理知識、技能，在家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等場所，為享受長期護(hù)理保險待遇人員等人群提供基本生活照料及相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理、功能維護(hù)、心理照護(hù)等服務(wù)的從業(yè)人員。

《長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》

2024年5月，國家醫(yī)保局印發(fā)《長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》，對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)的確定、運(yùn)行管理、監(jiān)督管理等方面作出規(guī)定。《辦法》明確了申請成為定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)的基本條件。

《長期護(hù)理保險專家?guī)旃芾頃盒修k法》

2024年9月，國家醫(yī)保局印發(fā)《長期護(hù)理保險專家?guī)旃芾頃盒修k法》，明確由國家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組建、管理國家長期護(hù)理保險專家?guī)臁?/p>

《暫行辦法》明確，國家?guī)鞂＜曳譃楹诵膶＜摇⒆稍儗＜?類組別。核心專家主要負(fù)責(zé)對長期護(hù)理保險制度建設(shè)有全局性深遠(yuǎn)影響的重大問題開展前瞻研究，圍繞參保籌資、待遇保障、管理服務(wù)等關(guān)鍵政策的制定調(diào)整，提出針對性政策建議。

《長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》

2024年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，對失能評估、評估機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、護(hù)理服務(wù)、長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、基金管理、審核審查等作出明確規(guī)定。

《經(jīng)辦規(guī)程》提出，評估對象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人可通過線上、線下申請受理渠道自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評估申請。失能等級評估機(jī)構(gòu)實行定點(diǎn)管理，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定、管理定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)。暫不具備實施條件的，可依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等實施評估。《經(jīng)辦規(guī)程》還對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)失能評估流程進(jìn)行了明確，包括現(xiàn)場評估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)、爭議處理等。

來源 | 健康報

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

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