西地蘭剛推完，患者死了！血的教訓！

不同強心藥的作用強度不同，快慢及維持時間卻大有差異。

案例

患兒因“先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰”入院，入院后由于病情嚴重，發(fā)出病危通知，給予強心、利尿、擴血管等治療，病情沒有明顯改善。

患兒心率 170-175 次 / 分，遵醫(yī)囑靜推 1 次西地蘭 0.4 mg 后，心率 160 次/分。半小時后患兒突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳驟停，搶救無效死亡。

這例案件在當地法院進行了審理，司法鑒定結果：認為根據西地蘭的注射要求，注射時應稀釋后緩慢注射（10 分鐘以上），院方自認注射時間為 1 分 35 秒；同時醫(yī)囑也存在瑕疵，未根據常規(guī)嚴格遵循藥品使用說明書關于“緩慢注射”的要求。最終，法院判決醫(yī)院對原告的經濟損失承擔 40% （約 5 萬元）賠償責任。備注：病例來源于網絡

上述案例中提及的西地蘭是強心藥的一種。

強心藥，又稱正性肌力藥，是治療心力衰竭常用藥，但由于不同強心藥的作用強度不同，快慢及維持時間卻大有差異，在治療過程中，仍需注意合理用藥，需要嚴格掌握用藥劑量及時間，警惕強心藥物中毒，規(guī)避中毒誘因。

下面，讓我們一起回顧一下強心藥的分類及用藥安全。

強心苷類

強心苷存在于許多有毒的植物體內，主要通過抑制膜結合的Na+-K+-ATP酶而發(fā)揮作用，主要應用于充血性心衰，若應用于肥厚型心肌病、肺心病及高血壓性心臟病，不僅無用反而有害。

強心苷類藥物主要以天然強心苷類為主，比如地高辛，西地蘭，洋地黃毒苷，鈴蘭毒苷等。

01. 地高辛

地高辛是一種中速強心藥，目前應用最為廣泛，地高辛口服后起效快，排泄時間也較快，蓄積性較小，一般比較安全。

地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分數降低的心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ級），不推薦用于心功能 NYHA I 級患者。地高辛通常與利尿劑，ACEI 和β受體阻滯劑聯合用藥。

用藥原則：用量維持在 0.125--0.25 mg/d，有腎功能受損的患者劑量需要減半。若控制房顫的快速心室率，劑量可增加到0.375--0.50 mg/d。

02. 西地蘭

西地蘭是一種快速強心藥，用藥后強心作用的時間比較快，在體內的代謝及排泄也快，蓄積性小，作用持續(xù)時間也短。西地蘭通常采用靜脈注射，適用于危重的急癥病人，在短時期內可以反復、多次使用。

用藥原則：未服用地高辛藥物的室上性心動過速或需控制心室率患者，應緩慢注射0.4-0.6 mg的劑量，若無效可在30分鐘后再次給與給予 0.2～0.4 mg的計量；若已服用地高辛，第一次注射計量為0.2 mg；急性心衰伴快速心室率的房顫患者可進行緩慢靜脈注射0.2-0.4 mg。

重要提醒

強心苷類藥物安全范圍小，有效劑量與中毒劑量相當接近，因此在使用強心苷藥物時需加強血藥濃度檢測。

機體電解質紊亂和多種疾病可能改變心臟對強心苷的敏感性，因此即使血漿強心苷濃度低于其中毒濃度，也可能會發(fā)生中毒。中毒后除了出現消化道和神經系統癥狀外，主要表現為心律失常，其中室速或室顫是毒性作用致死的主要原因。

若在使用藥物過程中發(fā)生中毒，應立即停止使用強心苷和排鉀利尿藥，補充鉀/利多卡因或苯妥英鈉，II度以上AVB、竇性心動過緩使用阿托品，另外，禁用電復律。

非強心苷類

目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力藥是強心苷類藥物，但由于易中毒，難以滿足治療心力衰竭的需求，多年來通過科學家們的努力，高效低毒的非強心苷類藥物也已被廣泛應用，常用于急性心衰或慢性心衰惡化期，非強心苷類藥物包括擬交感胺類、雙吡啶衍生物、鈣敏化劑等。

01. 擬交感胺類

擬交感胺類通過興奮心肌細胞的β受體，激活心肌細胞內腺苦酸環(huán)化酶，使心肌細胞外的Ca+進入心肌細胞內，從而增強心肌收縮力。

擬交感胺類主要應用于心衰短時間的支持療法，特別是對強心苷，利尿劑，擴血管藥反應差的患者。常用擬交感胺類藥物有多巴胺、多巴酚丁胺，異丙腎上腺素，羥苯心安等。

多巴胺

多巴胺適用于伴有心肌收縮力減弱，尿量減少而血容量未被補充的休克患者。在用藥時，應該注意其劑量：

? 小劑量時，主要作用于多巴胺受體，使腎和腸細膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加。

? 小到中等劑量時，能直接刺激β1 受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產生正性肌力作用，使得心肌收縮力及心搏量增加。

? 大劑量時，刺激a受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。

多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是通過作用于心肌的β1和β2受體，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用較小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代償的心衰。副作用主要是出現室性心律失常，加重心肌缺血，靜脈滴注使用2～15 ug/kg/min。

02.雙吡啶衍生物

雙吡啶衍生物通過磷酸二酯酶降解心肌細胞內cAMP，降解后細胞內cAMP濃度升高，從而cAMP激活細胞內的蛋白激酶，使Ca離子進入心肌細胞內，讓心肌收縮力增強，擴張外周血管。

目前臨床上應用的雙吡啶衍生物藥物主要是氨利酮和米力農。

米力農

米力農主要通過抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，直接作用于細胞膜使進入細胞內的鈣離子增加，同時又抑制肌漿網對鈣離子攝取，使心肌細胞內環(huán)磷酸腺苷濃度增高，細胞內鈣增加，心肌收縮力增加，心排血量增加，與腎上腺素β1受體或心肌細胞Na+-K+-ATP酶無關。

米力農主要用于失代償心衰患者，或不耐受的重癥循環(huán)障礙患者。在使用米力農藥物（每支5 mg）時，應靜脈注射并維持在0.5-0.75 ug/kg/min 劑量，濃度10 mg/50ml或200 ug/ml，可能會伴有頭痛，腹瀉，血壓下降。

03.鈣離子增敏劑

在心肌細胞內Ca離子不變的條件下，心肌收縮系統對Ca離子敏感性增加而使心肌收縮增強的藥物，稱為鈣離子增敏劑。

鈣離子增敏劑具有較強的正性肌力作用和擴血管效應，不顯著增加心率，明顯改善心肌缺血，并且不增加心肌耗氧量等特點。研究表明本類藥物能提高病人運動耐量、明顯改善生活質量和癥狀，降低死亡率，所以鈣敏化劑藥物是最有前途的一類藥物。

來源：院前急救聯盟