繼發性高血壓：病因與診斷流程（25年高血壓指南）

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說起高血壓,很多人第一反應就是原發性高血壓,覺得這是個"找不到原因"的疾病。不過臨床實踐中,我們經常能發現一些患者的高血壓背后其實藏著明確的病因——這就是繼發性高血壓。

2025年ACC指南明確指出,約5%-25%的高血壓患者存在繼發性原因,而如果能準確診斷并針對性治療,患者的血壓控制會有顯著改善,心血管風險也能大幅下降。更重要的是,這類患者如果被當作普通高血壓來治療,往往血壓控制不佳,還可能延誤最佳治療時機。

接下來我們就聊聊哪些情況需要警惕繼發性高血壓,以及如何進行系統篩查和診斷。

什么時候應該考慮繼發性高血壓?

臨床工作中經常遇到這樣的情況:患者明明規律服藥,血壓就是降不下來;或者原本控制良好的血壓突然飆升。這時候就要多個心眼了。根據2025年ACC指南,以下幾種情況特別需要警惕繼發性高血壓:

2級高血壓及耐藥性高血壓是最常見的線索。當血壓≥140/90 mmHg(2級高血壓),或者同時使用3種降壓藥(包括利尿劑)仍無法控制血壓達標時,繼發性原因的可能性顯著增加。實際上,耐藥性高血壓患者中,原發性醛固酮增多癥的檢出率可達20%-35%。

年齡因素也是重要提示。30歲以下就出現高血壓,或者老年人突然出現單純舒張期高血壓,都不太符合原發性高血壓的"畫像"。前者要考慮腎血管疾病、主動脈縮窄等問題,后者則可能提示繼發性原因。

血壓變化模式異常同樣值得關注:既往控制良好的高血壓突然惡化,血壓突然升高且進展迅速,或者靶器官損害程度與高血壓病程、嚴重程度明顯不匹配——這些都在提示我們,可能不是簡單的原發性高血壓。

筆者提示 臨床中遇到年輕患者(尤其是女性)出現嚴重高血壓時,一定要想到腎血管性高血壓,特別是纖維肌性發育不良。之前有個26歲女患者,血壓180/110 mmHg,用了4種降壓藥效果都不好,后來做腎動脈造影發現典型的"串珠樣"改變,球囊擴張后血壓很快就控制住了。 另外,對于打鼾嚴重、白天嗜睡的肥胖患者,即使血壓不是特別高,也建議篩查阻塞性睡眠呼吸暫停。這類患者往往夜間血壓不降反升,單純用降壓藥效果有限,處理好OSA問題血壓自然會改善不少。

原醛可能是繼發性高血壓中最容易被忽視的一種,患病率在5%-25%之間,遠超我們過去的認知。2006年Rossi等人在《美國心臟病學會雜志》發表的前瞻性研究顯示,在1,125名高血壓患者中,原醛的檢出率達到11.2%。更值得關注的是,2020年發表在同一雜志的中國隊列研究(Xu等)發現,在新診斷高血壓患者中,原醛患病率可能更高。近年來,多項大規模國際研究(如德國的SPARTACUS研究、日本的PHAST研究)也證實,在特定高危人群中,原醛的患病率可達10%-20%,這進一步印證了原醛遠比我們想象的更常見。

過去我們總認為原醛的典型表現是"高血壓+低鉀血癥",但實際上只有20%-50%的患者會出現自發性低鉀。這就導致很多患者被漏診。2025年ACC指南給出了明確的篩查指征:

• 耐藥性高血壓患者(I類推薦)——無論有無低鉀血癥都應該篩查

• 自發性低鉀或利尿劑誘導的低鉀

• 合并阻塞性睡眠呼吸暫停

• 意外發現的腎上腺占位

• 有早發高血壓或年輕卒中家族史(<40歲)

篩查方法相對簡單:測定血漿醛固酮、腎素活性及醛固酮/腎素活性比值(ARR)。關鍵是要在正常鹽攝入、血鉀正常的情況下檢測,并且大多數降壓藥可以繼續使用(鹽皮質激素受體拮抗劑需停用4周)。當ARR>30(此為使用醛固酮單位ng/dL、腎素活性單位ng/mL/h時的常用篩查切點)且醛固酮≥10 ng/dL時,提示可能存在原醛。

為什么要重視原醛?因為醛固酮過度分泌不僅升高血壓,還會直接損傷心、腦、腎等靶器官。meta分析顯示,與血壓水平相當的原發性高血壓患者相比,原醛患者發生心衰的風險增加2倍,卒中風險增加2.8倍,房顫風險增加4倍。通過單側腎上腺切除或鹽皮質激素受體拮抗劑治療,這些風險能顯著降低。

值得一提的是,螺內酯(spironolactone)已在2019年納入國家醫保,價格相對便宜,這為原醛的規范治療提供了更好的條件。

阻塞性睡眠呼吸暫停——耐藥性高血壓的"頭號嫌犯"

OSA是另一個極其常見卻經常被忽視的繼發性高血壓原因,在耐藥性高血壓患者中的患病率高達25%-50%。2011年Pedrosa等人在《Hypertension》雜志上發表的研究明確指出,OSA是耐藥性高血壓最常見的繼發性原因。更早的Sleep Heart Health Study(2000年發表于《JAMA》)在6,000多名社區居民中發現,中重度OSA使高血壓風險增加約2倍。

典型臨床表現包括:睡眠時打鼾、呼吸暫停、憋醒、白天嗜睡、晨起頭痛等。查體可見肥胖、頸圍增粗(男性>43cm,女性>40cm)、Mallampati分級3-4級。特別值得注意的是,OSA患者往往表現為夜間血壓不降甚至升高,失去了正常的血壓晝夜節律——這也是為什么單純用降壓藥效果不佳的原因。

篩查工具主要有STOP-Bang問卷和Berlin問卷,前者在不同地區的系統評價中顯示出良好的篩查價值。確診需要多導睡眠監測(PSG)或家庭睡眠呼吸監測。

治療策略包括減重和持續氣道正壓通氣(CPAP)。meta分析顯示,減重聯合CPAP治療可使中重度OSA患者收縮壓下降約8 mmHg。關于CPAP對心血管結局的影響,大型隨機對照試驗(如SAVE研究)顯示,對于合并中重度OSA的心血管疾病患者,常規CPAP治療并未能顯著降低主要不良心血管事件的發生率。不過需要指出的是,亞組分析提示,對于CPAP依從性良好的患者(如每晚使用>4小時),可能會有一定的心血管獲益。但CPAP對改善日間嗜睡、生活質量和降低血壓的作用是明確的,這本身就是重要的治療目標。

2024年SURMOUNT OSA研究顯示,替爾泊肽(一種GLP-1受體激動劑)在OSA合并肥胖患者中,除了改善睡眠呼吸暫停,還能使血壓下降5-8 mmHg,為這類患者提供了新的治療選擇。

筆者提示 在門診遇到肥胖患者血壓控制不佳時,我通常會問幾個簡單問題:"睡覺打呼嚕嗎?""會不會憋醒?""白天容易困嗎?"如果答案都是肯定的,基本就能判斷存在OSA。這時候除了調整降壓藥,還要強調減重的重要性,并建議做睡眠監測。 有個印象深刻的病例:一位50多歲的男性患者,體重90多公斤,用了5種降壓藥血壓還是150/95 mmHg左右。后來發現他有嚴重的睡眠呼吸暫停,用了CPAP加上減重10公斤后,降壓藥減到了2種,血壓反而控制得更好了。所以說,找到病因真的很重要。

CKD是另一個常見的繼發性高血壓原因,約14%的高血壓患者存在腎功能異常。這里要注意的是,高血壓和CKD互為因果——高血壓可以導致腎損害,而腎病又會加重高血壓,形成惡性循環。

篩查相對簡單:檢查血肌酐、計算eGFR、尿常規、尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR),必要時做腎臟超聲。對于糖尿病合并高血壓的患者,如果存在CKD(eGFR<60 mL/min/1.73m2)或白蛋白尿(ACR≥30 mg/g),應優先使用ACEI或ARB類藥物。

腎血管性高血壓

在接受血管造影檢查的高血壓或腎功能不全患者中,動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的檢出率可高達14%-40%,但在普通高血壓人群中,其作為繼發性病因導致血流動力學意義上的腎血管性高血壓的真實比例很低,僅約0.1%-5%。這個差異提示我們,影像學發現的腎動脈狹窄不一定就是高血壓的原因。

臨床線索包括:耐藥性高血壓、血壓突然升高或惡化、急性肺水腫(動脈粥樣硬化型)、年輕女性的早發高血壓(纖維肌性發育不良)、腹部或側腹部聽到血管雜音。

目前的證據并不支持對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄進行常規血管重建,藥物治療仍是主要手段。但對于纖維肌性發育不良引起的腎血管性高血壓,血管成形術效果往往很好。

罕見但不能漏診的原因

嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤雖然患病率<0.6%,但危害極大。典型表現是"三聯征":發作性頭痛、出汗、心悸,伴隨陣發性高血壓或持續性高血壓基礎上的血壓波動。篩查用24小時尿兒茶酚胺代謝產物或血漿甲氧基腎上腺素,確診需要CT/MRI和功能影像學檢查。

庫欣綜合征(<0.1%)的特征性表現包括:向心性肥胖、滿月臉、水牛背、紫紋(寬度>1cm)、痤瘡、多毛等。篩查用過夜1mg地塞米松抑制試驗或24小時尿游離皮質醇。

主動脈縮窄(0.1%)多見于年輕患者,關鍵體征是上肢血壓明顯高于下肢,股動脈搏動減弱或消失,胸背部可聞及連續性雜音。超聲心動圖是首選篩查手段。

藥物與高血壓:不可忽視的"人為因素"

這是個容易被忽略但實際很重要的問題。研究顯示,約20%的高血壓患者規律使用可能升高血壓的藥物或保健品,其中非甾體抗炎藥(NSAIDs)和減充血劑最為常見。

常見的升壓物質包括:

• 非處方藥:NSAIDs(包括布洛芬、萘普生)、偽麻黃堿等減充血劑

• 處方藥:糖皮質激素、環孢素/他克莫司、抗抑郁藥、口服避孕藥、促紅細胞生成素

• 抗腫瘤藥物:VEGF抑制劑、BTK抑制劑等

• 草藥/保健品:麻黃、甘草等

• 物質濫用:可卡因、安非他命

2022年發表的PATH-BP研究甚至發現,規律使用對乙酰氨基酚(撲熱息痛)也可能輕度升高血壓。這提醒我們,在評估高血壓患者時,一定要詳細詢問所有用藥史,包括非處方藥和保健品。有時候停用或替換這些藥物,血壓就能得到明顯改善。

筆者提示 問診時要特別注意一些"隱藏"的升壓因素。比如患者可能不會主動提及每天在吃的維生素、鈣片,但這些產品中可能含鈉量很高。還有人喜歡喝甘草泡的茶,長期飲用會導致假性醛固酮增多癥。 遇到風濕免疫病患者長期使用激素或免疫抑制劑的,血壓往往比較難控制。這時候除了加強降壓治療,還要跟專科醫生溝通,看能不能調整免疫治療方案。說實話,這類患者的血壓管理確實比較棘手,需要多學科協作。

2025年ACC指南明確建議(IIa類推薦),如果初篩陽性或高度懷疑繼發性高血壓,應轉診至相關專科進行確診和治療。原發性醛固酮增多癥轉診至高血壓專科或內分泌科,嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征等轉診至內分泌科,腎血管性高血壓轉診至腎內科或血管外科,OSA轉診至呼吸睡眠中心。

這不是"推諉",因為繼發性高血壓的確診往往需要復雜的檢查和專業判斷,治療方案也更加個體化。比如原醛需要明確是單側還是雙側病變,決定手術還是藥物治療;嗜鉻細胞瘤術前需要特殊的降壓準備;纖維肌性發育不良可能需要介入治療。這些都需要專科醫生的專業評估。

當然,作為首診醫生,我們的價值就在于能夠識別這些"不尋常"的高血壓,及時啟動篩查流程,不讓患者在普通降壓治療的道路上越走越遠。