心課堂 | 圖說冠狀動脈疾病

冠狀動脈疾病（CAD）是由冠狀動脈粥樣硬化引發(fā)的心血管疾病。隨著斑塊在冠狀動脈內(nèi)逐漸積聚，血管腔會變窄，進而導(dǎo)致心臟氧氣供應(yīng)與需求之間的不平衡。長期的氧氣供應(yīng)不足可導(dǎo)致心肌缺血，甚至引發(fā)心肌梗死。

冠狀動脈疾病（CAD）的診斷依據(jù)動脈粥樣硬化的風(fēng)險因素，這些因素幫助將患者劃分為低風(fēng)險、中風(fēng)險或高風(fēng)險組，依據(jù)其發(fā)生心臟梗阻性疾病的概率。

如果懷疑冠狀動脈疾病（CAD），首先進行基礎(chǔ)生命評估。這是為了確定患者是處于不穩(wěn)定狀態(tài)還是穩(wěn)定狀態(tài)。

如果患者處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)首先保持氣道通暢，維持呼吸和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。接下來，建立靜脈通路，提供輔助氧氣，并進行持續(xù)的生命體征監(jiān)測，包括血壓、心率和脈搏氧飽和度的監(jiān)測。

此時，應(yīng)懷疑冠狀動脈疾病（CAD）伴急性冠狀動脈綜合征（ACS），其中包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

一旦患者病情穩(wěn)定，應(yīng)進行針對性的病史采集和體格檢查，并安排連續(xù)檢測肌鈣蛋白水平以及心電圖檢查。

首先讓我們關(guān)注不穩(wěn)定型心絞痛。患者可能會報告突然出現(xiàn)的胸部不適，休息后無法緩解，并伴有不安感或“瀕死感”。

其他常見癥狀包括頭暈、呼吸急促、出汗以及惡心。 體格檢查通常可見患者表現(xiàn)出痛苦、焦慮以及多汗的狀態(tài)。

心電圖可能會顯示缺血的跡象，例如ST段壓低或新的T波倒置。

這種病史、體格檢查、實驗室檢查和心電圖結(jié)果的組合是不穩(wěn)定型心絞痛的典型特征，其胸痛是由于心肌組織供氧不足引起的。

對于這些患者，治療包括嗎啡（Morphine）、氧氣（Oxygen）、硝酸酯類藥物（Nitrates）和阿司匹林（Aspirin），同時還應(yīng)使用他汀類藥物和 β 受體阻滯劑。此外，患者可能需要進行侵入性冠狀動脈造影，并可能需要接受血運重建治療（冠脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)等）。

這里有一個臨床要點！非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的病史、體格檢查和心電圖表現(xiàn)可能與不穩(wěn)定型心絞痛相似，但根據(jù)定義，NSTEMI 的肌鈣蛋白水平通常會升高。

然而，肌鈣蛋白在初期可能檢測不到，并且可能需要數(shù)小時才會升高。因此，即使肌鈣蛋白水平正常，也一定要將NSTEMI納入鑒別診斷中。

好的，讓我們回到基礎(chǔ)生命評估，并關(guān)注病情穩(wěn)定的患者。如果患者病情穩(wěn)定，應(yīng)進行針對性的病史采集和體格檢查。患者通常會將胸部不適或疼痛描述為一種沉重的壓迫感，且在體力活動、寒冷天氣或高度緊張的情況下會加重，而在這些情況消失后癥狀會改善。患者還可能報告運動時出現(xiàn)呼吸急促。

患者還可能具有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險因素，例如年齡增長、男性、患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史，以及早發(fā)冠心病（CAD）的家族史。

接下來是體格檢查。您可能會發(fā)現(xiàn)血壓升高、外周脈搏減弱以及雜音（bruits），這些都是動脈粥樣硬化的表現(xiàn)。

您還可能會看到瞼黃疣（xanthelasmas），即眼瞼上的黃色膽固醇沉積，這提示潛在的高脂血癥。最后，您可能會在吸煙的患者身上發(fā)現(xiàn)尼古丁染色的指尖。這些發(fā)現(xiàn)應(yīng)讓您懷疑冠狀動脈疾病（CAD），特別是穩(wěn)定型心絞痛。

這里有一個重點知識！區(qū)分穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)鍵在于：穩(wěn)定型心絞痛的疼痛在休息后會緩解，而不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛在休息時仍然存在。

此外，還需注意，如果患者是女性，有糖尿病病史，并報告背部或上腹部有燒灼感或刺痛，應(yīng)考慮非典型性心絞痛（atypical angina）的可能性！

既然你懷疑CAD，下一步就是安排實驗室檢查。這些檢查包括高敏感性肌鈣蛋白、空腹血脂和糖化血紅蛋白（HbA1c）。此外，還應(yīng)進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

實驗室檢查通常顯示肌鈣蛋白水平正常，血脂檢查顯示低密度脂蛋白（LDL）升高，而糖化血紅蛋白（HbA1C）也升高，這在糖尿病控制不良的患者中很常見。

另一方面，心電圖（ECG）可能正常，或者顯示倒置的 T 波（一種復(fù)極異常）、病理性Q波（提示既往心肌梗死），或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）。

所有這些發(fā)現(xiàn)都高度提示冠狀動脈疾病（CAD）導(dǎo)致的穩(wěn)定型心絞痛，因此下一步是評估梗阻性冠狀動脈疾病的術(shù)前概率。您可以通過患者的年齡、性別、胸痛癥狀和風(fēng)險因素來進行評估。這將幫助您將患者分為低風(fēng)險、中等風(fēng)險或高風(fēng)險組，從而確定適當(dāng)?shù)墓芾矸绞健?/p>

低風(fēng)險患者可能患有非阻塞性冠狀動脈疾病（non-obstructive CAD），通常不需要額外的檢查。您應(yīng)鼓勵生活方式的改變，例如飲食富含水果、蔬菜、全谷物和魚類，每周進行150分鐘的中等強度運動，通常分為每周5次，每次30分鐘，以及睡眠衛(wèi)生。

還應(yīng)對患者進行戒煙、減重、接種年度流感疫苗，并關(guān)注心理健康的咨詢。

接下來，為您的患者開始每日抗血小板治療，可以使用阿司匹林或氯吡格雷。

此外，通過優(yōu)化高脂血癥、高血壓和糖尿病的治療來處理患者的潛在危險因素和共病情況。

最后，安排每三個月定期隨訪，以重新評估患者的病情。

這里有一個臨床要點！非阻塞性冠狀動脈疾病（有時稱為功能性冠狀動脈疾病）通常與冠狀動脈痙攣（coronary vasospasm）相關(guān)。

與此同時，阻塞性冠狀動脈疾病（有時稱為結(jié)構(gòu)性冠狀動脈疾病）則以冠狀動脈逐漸狹窄為特征，通常由動脈粥樣硬化引起。

現(xiàn)在，讓我們將重點轉(zhuǎn)向中等風(fēng)險的個體，這些患者需要額外的檢測以確定最佳治療方案。首先，根據(jù)您對患者運動能力的評估，安排運動負荷試驗（stress test）。

如果患者能夠進行運動，評估其基線心電圖結(jié)果。如果心電圖正常，則可以進行運動負荷試驗，例如使用跑步機并進行心電圖監(jiān)測。

然而，如果基線心電圖異常，您需要進行運動負荷試驗，例如使用跑步機，但這次需要配合超聲心動圖或核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，以尋找缺血性變化。

另一方面，如果您的患者無法進行運動，則應(yīng)安排藥物負荷試驗，并配合影像學(xué)檢查。

使用藥物如腺苷（adenosine）、二氯吡啶（dipyridamole）或多巴酚丁胺（dobutamine）來促使心臟負荷，并采用影像學(xué)方法，如超聲心動圖或核成像，來尋找缺血的跡象。

好的，完成后，評估運動負荷試驗的結(jié)果。

評估運動負荷試驗的結(jié)果可以幫助您確認缺血的嚴重程度。如果沒有缺血或僅有輕度缺血，則可以確診為非阻塞性冠狀動脈疾病（non-obstructive CAD）。

對于這些患者，治療包括生活方式的調(diào)整、每日抗血小板治療以及優(yōu)化他們的風(fēng)險因素和共病情況的治療。此外，如果存在穩(wěn)定型心絞痛，治療應(yīng)包括使用硝酸酯類藥物和β受體阻滯劑，必要時可以使用拉諾拉昔（ranolazine）。最后，不要忘記每1到3個月進行定期隨訪。

另一方面，如果運動負荷試驗顯示中度至重度缺血，則說明患者患有阻塞性冠狀動脈疾病（obstructive CAD），需要進行冠狀動脈造影檢查，并根據(jù)需要進行血運重建。手術(shù)后，患者將需要與非阻塞性疾病相同的治療方案。

最后，讓我們回到討論高風(fēng)險個體。這通常提示阻塞性冠狀動脈疾病（obstructive CAD）。這些患者需要進行冠狀動脈造影檢查，并根據(jù)需要進行血運重建。此外，手術(shù)后，他們將需要與非阻塞性冠狀動脈疾病相同的治療方案。

這里有一個臨床要點！那些血運重建失敗的患者，或有嚴重阻塞，涉及左主干或多支冠狀動脈疾病的患者，可能需要進行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），通過使用冠狀動脈移植物將血液引導(dǎo)繞過動脈狹窄和阻塞。CABG通常作為最后的手術(shù)選擇或急診手術(shù)，因為它是一項大型外科手術(shù)。

以上圖片內(nèi)容來源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Coronary_artery_disease:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/family-medicine/core-acute-presentations/chest-pain/approach-to-disease