高血壓的治療：何時(shí)啟動(dòng)藥物治療？（25年高血壓指南）

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很多患者看到血壓計(jì)上的數(shù)字是135/85 mmHg，立即緊張地問"醫(yī)生，我需要吃藥嗎？"而我們卻需要花上好幾分鐘來解釋為什么同樣的血壓讀數(shù)，在不同的患者身上意味著完全不同的治療決策。這種"一刀切"的思維方式曾經(jīng)主導(dǎo)了高血壓管理，但現(xiàn)代證據(jù)正在徹底改變我們的實(shí)踐方式。

2025年ACC/AHA新版高血壓指南的一個(gè)重要轉(zhuǎn)變，就是強(qiáng)調(diào)了基于個(gè)體心血管風(fēng)險(xiǎn)而非僅憑血壓數(shù)值來決定何時(shí)啟動(dòng)藥物治療。這種風(fēng)險(xiǎn)分層的策略不僅更加科學(xué)，而且能讓我們避免過度治療，同時(shí)也不會(huì)漏掉那些真正需要早期干預(yù)的高危患者。

為什么要放棄單純的血壓閾值思維

從循證醫(yī)學(xué)的角度看，這個(gè)轉(zhuǎn)變有著深厚的證據(jù)基礎(chǔ)。血壓降低治療協(xié)作組（Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration）的一項(xiàng)薈萃分析涵蓋了344716名來自48項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的參與者。研究發(fā)現(xiàn)了一個(gè)關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：收縮壓每降低5 mmHg，無論患者是否患有既往心血管疾病，心血管風(fēng)險(xiǎn)的相對降低幅度都是相似的——有既往CVD的患者相對風(fēng)險(xiǎn)降低11%（95% CI: 86-92%），而無既往CVD的患者相對風(fēng)險(xiǎn)也降低9%（95% CI: 89-94%）。

這意味著什么呢？這說明降壓治療的相對效益是一致的，但這里的關(guān)鍵詞是"相對"。如果我們有兩個(gè)患者，都是收縮壓145 mmHg，一個(gè)是30歲的健康人，另一個(gè)是70歲有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，降壓治療對他們的相對獲益看起來差不多，但絕對獲益卻天差地別。對于年輕、低風(fēng)險(xiǎn)的患者，即使降壓治療相對風(fēng)險(xiǎn)降低9%，由于基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)極低，每1000人中可能只能預(yù)防2-3個(gè)心血管事件；而對于年長、高風(fēng)險(xiǎn)的患者，同樣的相對降低可能預(yù)防50-100個(gè)事件。這就是為什么采用風(fēng)險(xiǎn)分層策略比單純的血壓閾值更具成本效益和臨床意義。

指南明確指出，在初級預(yù)防人群中，采用基于風(fēng)險(xiǎn)的策略來靶向抗高血壓治療，比單純基于血壓水平的策略更有效——無論是從預(yù)防的心血管事件數(shù)量還是從"治療所需人數(shù)"（NNT）來看都更加高效。換句話說，用有限的醫(yī)療資源預(yù)防同樣數(shù)量的心血管事件，風(fēng)險(xiǎn)分層策略需要治療的患者數(shù)更少。

核心啟動(dòng)閾值：從140/90到130/80的分化

讓我們從指南中最直接的推薦開始。新版指南給出了非常清晰的治療啟動(dòng)閾值框架，而且這個(gè)框架因患者的基線風(fēng)險(xiǎn)而異。對于所有成年高血壓患者，無論風(fēng)險(xiǎn)高低，當(dāng)平均收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時(shí)，建議啟動(dòng)降壓藥物治療。這個(gè)推薦的證據(jù)基礎(chǔ)來自數(shù)十年的臨床試驗(yàn)和薈萃分析。

那么為什么是140而不是130呢？因?yàn)樵?40-150 mmHg這個(gè)范圍內(nèi)，雖然風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)升高了，但大規(guī)模試驗(yàn)（如ANBP2、UKPDS、EWPHE等）反復(fù)證實(shí)，即便是在這個(gè)相對溫和的升高范圍，啟動(dòng)治療也能顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)包含13項(xiàng)試驗(yàn)、15266名患者的薈萃分析中，那些血壓為140-159/90-99 mmHg且無既往CVD的患者接受降壓治療后，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了25%（相對風(fēng)險(xiǎn)0.75）。

高風(fēng)險(xiǎn)患者的更低閾值：130/80 mmHg

但這里有一個(gè)關(guān)鍵的"但是"——如果患者已經(jīng)有了既往心血管疾病（冠心病、卒中、心衰），或者即使沒有既往CVD但有糖尿病、慢性腎臟病，或者基于PREVENT模型計(jì)算的10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，那么啟動(dòng)治療的血壓閾值就降低到130/80 mmHg。這個(gè)閾值的改變基于幾項(xiàng)重要試驗(yàn)。SPRINT研究招募了年齡≥50歲、基線收縮壓>130 mmHg且心血管風(fēng)險(xiǎn)高的患者。結(jié)果表明，即使在有既往心血管疾病的亞組中，將收縮壓強(qiáng)化降低至<120 mmHg（相比標(biāo)準(zhǔn)治療的<140 mmHg）也能顯著降低主要不良心血管事件發(fā)生率。這一發(fā)現(xiàn)徹底改變了我們對繼發(fā)預(yù)防的理解——對于已有心血管疾病的患者，更積極的降壓目標(biāo)是合理的。

在另一項(xiàng)STEP試驗(yàn)中，60-80歲的患者被隨機(jī)分配到SBP目標(biāo)110-130 mmHg或130-150 mmHg。雖然只有6%的參與者有既往CVD，但同樣觀察到強(qiáng)化降壓組有顯著更好的心血管結(jié)局。而ESPRIT研究在包含4359名糖尿病患者和3022名卒中患者的11255人隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療（目標(biāo)SBP <120 mmHg）相比標(biāo)準(zhǔn)治療（SBP <140 mmHg）顯著改善了心血管結(jié)局（危險(xiǎn)比0.88），且在糖尿病患者和既往卒中患者之間沒有療效差異。這些數(shù)據(jù)強(qiáng)有力地支持了對高風(fēng)險(xiǎn)患者采用更低的血壓啟動(dòng)閾值。

識別需要更低閾值治療的高危人群

這里的關(guān)鍵是如何準(zhǔn)確識別這些"高危"患者。指南明確定義了三個(gè)需要在130/80 mmHg閾值啟動(dòng)治療的人群：糖尿病患者、慢性腎臟病患者、以及沒有既往CVD但基于PREVENT模型計(jì)算10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者。

為什么PREVENT模型很重要

這里需要特別說明一下PREVENT模型。2025年指南改為推薦使用PREVENT而不是之前的PCE（Pooled Cohort Equation）模型來評估風(fēng)險(xiǎn)。為什么？因?yàn)镻REVENT是基于更加contemporary的數(shù)據(jù)開發(fā)的——包括約320萬美國人，數(shù)據(jù)收集時(shí)間從1992年到2022年，涵蓋了更廣泛的種族和民族人群。而PCE則是基于上世紀(jì)60-90年代的老數(shù)據(jù)。在對比研究中，PCE在一個(gè)330萬人的現(xiàn)代樣本中高估了2倍的風(fēng)險(xiǎn)，而PREVENT的校準(zhǔn)性則非常出色，即使在不同種族和民族群體中也表現(xiàn)良好。此外，PREVENT還納入了腎功能指標(biāo)和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，這些都是心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測因素。

筆者提示： 在實(shí)際應(yīng)用中，PREVENT的10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%大約相當(dāng)于Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分≥15%（這正是SPRINT試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)）。國內(nèi)有些醫(yī)院已經(jīng)開始在電子病歷中集成PREVENT計(jì)算器。對于全科醫(yī)生來說，不一定每個(gè)患者都要精確計(jì)算，但對于邊界血壓的患者（如SBP 130-139 mmHg），計(jì)算一下風(fēng)險(xiǎn)分層會(huì)非常有幫助。

那么對于那些沒有既往CVD、也沒有糖尿病或CKD、10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<7.5%的患者呢？這是一個(gè)日益常見的臨床情景。指南對這類患者有一個(gè)非常實(shí)用但常被忽視的建議：首先進(jìn)行3-6個(gè)月的生活方式干預(yù)。這包括減重、DASH飲食、減少鈉攝入、增加運(yùn)動(dòng)和戒酒等。

為什么是3-6個(gè)月？PREVER-Prevention研究提供了這個(gè)答案。這項(xiàng)研究招募了30-70歲、血壓在120-139/80-89 mmHg之間的患者。在3個(gè)月的生活方式干預(yù)后，部分患者隨機(jī)分配到低劑量利尿劑（氯噻酮12.5 mg加阿米洛利2.5 mg）或安慰劑。結(jié)果令人印象深刻：藥物治療組不僅進(jìn)一步降低了血壓，還顯著預(yù)防了向≥140/90 mmHg的進(jìn)展，甚至還減少了作為中間終點(diǎn)的左心室質(zhì)量。

但這里有個(gè)現(xiàn)實(shí)的細(xì)節(jié)需要坦誠地說：生活方式干預(yù)雖然重要，但往往效果不持久。很多時(shí)候患者在前三個(gè)月確實(shí)能堅(jiān)持，血壓也降下來了，但半年后就逐漸回到原來的生活方式，血壓又反彈了。所以如果3-6個(gè)月后平均收縮壓仍然≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg，指南就建議在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用降壓藥物。

筆者提示： 對于邊界患者（如SBP 130-139 mmHg且低風(fēng)險(xiǎn)），一個(gè)很實(shí)用的做法是建議他們自測血壓——連續(xù)監(jiān)測2-4周，看看是否存在"白大衣高血壓"。如果自測血壓明顯低于診室血壓，那么可以更保守地采用生活方式干預(yù)。同時(shí)可以考慮用心臟超聲、心肌標(biāo)記物或冠狀動(dòng)脈鈣化評分等工具進(jìn)一步評估無癥狀靶器官損害，這可以顯著提升醫(yī)患討論的質(zhì)量。

細(xì)心的讀者可能注意到，指南對舒張壓的推薦似乎"不太對稱"。對于所有患者來說，DBP≥90 mmHg時(shí)啟動(dòng)治療，但對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，SBP的閾值從140降到了130，而DBP的閾值從90也降到了80。為什么這看起來像是從血壓的兩個(gè)數(shù)字各自"砍掉"了10？

這個(gè)問題其實(shí)反映了一個(gè)有趣的生理學(xué)現(xiàn)象。在DBP和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間存在一種潛在的J型或U型關(guān)系。換句話說，過低的DBP（尤其是<65 mmHg）有時(shí)候反而與更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，特別是在冠心病患者中。但在隨機(jī)對照試驗(yàn)的直接比較中情況又不同了。在SPRINT中，不管患者的基線DBP是多少，與SBP目標(biāo)<140 mmHg相比，達(dá)到SBP <120 mmHg的組在所有DBP五分位數(shù)上都有更好的心血管和全因死亡率結(jié)果。

臨床上的要點(diǎn)是：密切監(jiān)測癥狀，關(guān)注腎功能變化（eGFR），但不要因?yàn)楹ε翫BP過低而放棄對SBP的積極控制。

筆者提示： 在專科門診處理高風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)，有時(shí)會(huì)遇到患者達(dá)到了SBP目標(biāo)但DBP已經(jīng)降到了60多的情況。這個(gè)時(shí)候不要急著減藥。除非患者出現(xiàn)明確的低血壓癥狀或腎功能惡化跡象，否則保持這樣的血壓控制通常是安全和有益的。但要讓患者定期復(fù)診，監(jiān)測癥狀和腎功能。

讓我用一個(gè)清晰的決策流程來說明這套框架的實(shí)際應(yīng)用，這對不同科室的醫(yī)生都能派上用場。

場景一：低風(fēng)險(xiǎn)的邊界升高血壓

50歲男性，無煙無酒，體重正常，無糖尿病、無CKD，首次發(fā)現(xiàn)血壓135/87 mmHg。我們首先計(jì)算他的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)。假設(shè)他沒有其他風(fēng)險(xiǎn)因素，PREVENT模型評估他的10年風(fēng)險(xiǎn)可能是3-4%（遠(yuǎn)低于7.5%）。這時(shí)候的推薦就是：先進(jìn)行生活方式干預(yù)3-6個(gè)月，包括保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、戒酒等。如果3-6個(gè)月后血壓仍然>130/80 mmHg，才開始考慮加藥。

場景二：糖尿病患者需要更早啟動(dòng)治療

65歲女性，2型糖尿病8年，血壓132/82 mmHg，腎功能正常。僅僅因?yàn)樗刑悄虿『脱獕荷撸蛻?yīng)該啟動(dòng)降壓治療。這是I類推薦，無需等待生活方式干預(yù)的結(jié)果。如果她的血壓已經(jīng)≥140/90 mmHg，就更是迫在眉睫了。

場景三：繼發(fā)預(yù)防患者的更積極策略

68歲男性，既往心肌梗死，血壓138/88 mmHg。這是繼發(fā)預(yù)防的情況。即使血壓離140/90還差一點(diǎn)，也因?yàn)橛屑韧鵆VD而應(yīng)該在≥130/80 mmHg時(shí)啟動(dòng)或加強(qiáng)治療。SPRINT的數(shù)據(jù)明確顯示，即使是這個(gè)看似"沒那么高"的血壓水平，對于有既往事件的患者也值得積極干預(yù)。

思考絕對風(fēng)險(xiǎn)而不是相對風(fēng)險(xiǎn)

理論上的風(fēng)險(xiǎn)分層好理解，但怎么在日常實(shí)踐中落實(shí)呢？最重要的是要始終思考絕對風(fēng)險(xiǎn)而不是相對風(fēng)險(xiǎn)。指南說"降壓治療相對降低心血管風(fēng)險(xiǎn)20%"，但對于一個(gè)10年事件風(fēng)險(xiǎn)只有2%的患者，20%的相對降低意味著絕對降低僅0.4%，即需要治療250個(gè)患者才能預(yù)防一個(gè)事件。而對于10年事件風(fēng)險(xiǎn)25%的患者，同樣20%的相對降低意味著絕對降低5%，即只需治療20個(gè)患者預(yù)防一個(gè)事件。這就是為什么基于風(fēng)險(xiǎn)的分層策略從醫(yī)學(xué)和患者花費(fèi)角度都更合理。

這種思維方式也改變了我們與患者的對話。不要只說"您的血壓有點(diǎn)高，需要吃藥"，而應(yīng)該說"基于您目前的年齡、血壓、以及其他風(fēng)險(xiǎn)因素，我們估計(jì)您在未來10年內(nèi)發(fā)生心臟病或卒中的風(fēng)險(xiǎn)大約是X%。降壓治療可以幫助將這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)降低到Y(jié)%。考慮到可能的副作用……"這樣的討論不僅更科學(xué)，患者的接受度通常也會(huì)更高，現(xiàn)在的患者和以前的不同，都會(huì)通過百度、小紅書等等提前了解，如果不能解釋清楚，他們也會(huì)覺得被忽視。

總結(jié)

2025年ACC指南關(guān)于藥物降壓治療啟動(dòng)的新框架體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從"看數(shù)字"到"看人"的轉(zhuǎn)變。關(guān)鍵要點(diǎn)就是：所有患者血壓≥140/90 mmHg都應(yīng)啟動(dòng)治療，這是基礎(chǔ)線。但對于有既往心血管疾病、糖尿病、CKD或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者，血壓≥130/80 mmHg就應(yīng)啟動(dòng)治療。這個(gè)更低的閾值反映了這些患者的更高風(fēng)險(xiǎn)和更大的絕對獲益。

對于低風(fēng)險(xiǎn)患者，不必急于用藥，但也要認(rèn)識到生活方式干預(yù)的局限性。3-6個(gè)月的試驗(yàn)期是合理的，但之后血壓仍未達(dá)標(biāo)就應(yīng)考慮藥物干預(yù)。

采用基于風(fēng)險(xiǎn)的分層策略比單純的血壓數(shù)字更加科學(xué)、也能給患者省錢。所以我們不僅要掌握PREVENT等等各種風(fēng)險(xiǎn)評估工具，更要在和患者充分溝通的前提下進(jìn)行治療。

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