心課堂 | 心臟解剖——詳細圖解

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你有沒有想過，打開一個人心扉的秘訣是什么？沒錯，就是“胸透”！你需要知道如何識別可能影響心臟的各種醫學狀況。

我們先開始 從 胸片上來識 別心 臟的邊界 。 可以清楚地看到， 心臟輪廓位于兩肺之間， 由右心房和左心室及 肺動脈的一部分組成 。 在左耳廓 上方，我們可以識別出肺動脈和主動脈弓。

在某些臨床情況下，可能會出現輪廓征（silhouette sign），即心臟的正常輪廓消失。這通常是由于某些病變，如肺部感染或腫瘤，導致心臟和肺之間的正常空氣密度差減少，使心臟的輪廓在影像學檢查中變得不清晰或模糊。

盡管心臟受到胸骨和胸廓的保護，但它仍然容易受到損傷。 在刺傷等 穿透 性損 傷中 ，右心室是最常受傷的結構，因為它位于胸部的前方，并且構成了心臟的大部分前 表面。 其次是左心室，左心室構成心臟的心尖，可能會在左側鎖骨中線第五肋間隙處受傷。

與心室相比，心房受傷的情況較少。此外，還值得注意的是，肺部覆蓋了心臟的大部分前表面，因此許多穿透性心臟損傷通常也會伴隨肺部損傷，尤其是壁層胸膜。

你準備好傾聽你的心跳了嗎？我們現在要討論心臟聽診！聽診的核心要點是聽取那些最能夠反映、反射出每個心臟瓣膜聲音的區域。血液通常會沿著其流動的方向攜帶聲音，因此每個聽診區域都位于血液流入的腔室或血管的淺表處，并且與瓣膜開口處在一條直線上。

首先是主動脈瓣，它位于胸骨左后方，第三肋間隙的水平。 要聽診主動脈瓣，應該將聽診器放在胸骨角右側的第二肋間隙。

接著是肺動脈瓣，它位于左第三肋軟骨的水平，聽診時應將聽診器放在胸骨角左側的第二肋間隙。

三尖瓣位于胸骨體右側，第四和第五肋間隙的水平，可以在胸骨左緣的第四或第五肋間隙處聽診。

二尖瓣位于胸骨左側第四肋軟骨的后方，聽診時應該將聽診器放在左側第五肋間隙鎖骨中線處。

現在我們來討論可能影響心臟的情況。 首先是“ 右 位心” ，這是一種罕見的心 臟先天發育異常 ，導致心臟位置 反轉，心尖位于右側而不是左側。 右位 心 通常伴隨 大 血管和主動脈弓 的鏡像位置變化，也就是說，所有正常在左側的結構都出現在右側，而原本正常在右側的結構都出現在左側。 這種情況可能是 鏡像位性 的一部分，鏡像位性指的是 胸腔和腹腔內臟器官 的全面移位，或者它可能表現為 孤 立性右位 心 ，也就是 移位僅涉及 心 臟。

當右位心與鏡像位性相關時，其他心臟缺陷的發生率較低，心臟通常功能正常。然而，在孤立性右位心中，這種先天性異常通常伴有嚴重的心臟畸形，例如大動脈轉位。

臨床上，右位心可以通過在右胸部觸診心尖搏動來確定。 通常，心尖搏動是位于胸壁最下方外側的可觸及部分，通常在第四或第五肋間隙鎖骨中線處，而在右位心患者中，心尖搏動位于右側。 觸診后， 可以進行X線檢查來確診右位 心 。

雖然右位心是一種罕見的情況，但心肌梗死（心臟病發作）卻相對常見。 心肌梗死是指心臟的動脈被栓子 堵塞，導致該動脈供應的心肌無法 獲得血液。 如果缺血區域的心肌壞死，就會導致心肌梗死。 心肌梗死的癥狀包括嚴重的壓迫性胸痛，疼痛常常向背部、下頜、左臂、右臂或肩部放射，或者表現為非典型的腹部疼痛。 伴隨的癥狀還包括呼吸困難、大量出汗（稱為大汗），以及惡心和嘔吐。

冠狀動脈阻塞的三個最常見部位是：左冠狀動脈的前降支（約40-50%的病例），右冠狀動脈（約30-40%的病例），以及左冠狀動脈的回旋支（約15-20%的病例）。

冠狀動脈系統的主導性也影響心肌梗死時受累的心臟區域，因為主導性決定了右冠狀動脈或左冠狀動脈是否分支出后室間隔支。因此，當右冠狀動脈或左冠狀動脈發生閉塞時，主導性將決定由后室間隔支供血的區域是否受到影響。

在67-85%的人群中，右冠狀動脈分出后室間隔支。而在大約8-15%的病例中，左冠狀動脈為主導，后室間隔支來自回旋動脈。

在7-18%的人群中，存在共主導性，右冠狀動脈和左冠狀動脈都分支到后室間溝或附近。

因此，如果右冠狀動脈發生閉塞，那么右心房、部分左右心室、竇房結和房室結以及后室間隔支供應的區域（即心室的下方鄰近區域和室間隔的后1/3）都會受到影響。 如果左冠狀動脈發生閉塞，左心房、部分左右心室、房室束、室間隔的前2/3以及由后室間隔動脈供應的區域（如果左冠狀動脈為主導）都會受累。

另外，記住右冠狀動脈通過其竇房結支供血60%的情況下為竇房結供血，并且在右冠狀動脈主導時通過房室結支為房室結供血，因此心肌梗死時這些節點的供血喪失情況也會有所不同。

在心肌梗死后，心臟的傳導系統可能會受到損害。 左冠狀動脈分出前室間支，而前室間支則分出室間隔支為大多數人的房室束供血。 此外，正如前面所說， 右冠狀動脈的分支 主要為竇房結和房室結供血。 當這些動脈之一發生閉塞時，可能會導致心臟傳導阻滯。

在這種情況下， 心室將以自身的頻率獨立收縮，大約為每分鐘25到30次 ，因為它們不再接收到來自竇房結或房室結的信號，這比其最慢的正常頻率40到45次要慢。

如果竇房結沒有受損，心房會繼續以正常的頻率收縮，但竇房結產生的沖動無法傳遞到心室。 左或右房室束支損傷會導致束支阻滯，此時，興奮通過未受影響的束支傳導，導致該側心室正常收縮，而受影響的心室則通過心肌傳導產生較晚的不同步收縮。

如果竇房結未受損，心房仍以正常速率收縮，但竇房結產生的沖動無法到達心室。 左或右房室束分支受損會導致束支 傳導阻滯，興奮沿未受影響的分支傳導，使該心室產生正常的收縮，而受影響的心室則通過肌肉傳導接收到傳導，產生延遲的異步收縮。

當冠狀動脈循環發生阻塞并且患者出現嚴重心絞痛時，可能需要進行冠狀動脈搭橋手術。 這是一種將一段動脈或靜脈連接到升主動脈或冠狀動脈近端，再連接到冠狀動脈狹窄遠端的手術。 該手術為狹窄或堵塞區域提供了一個繞行的“搭橋”，從而重新建立對受阻心肌的血液供應。

與靜脈移植相比，動脈移植更為優選，因為動脈移植的通暢率更高，即更有可能保持開放并允許血液流動。首選的移植血管是胸廓內動脈，其次是橈動脈，但在多支冠狀動脈疾病的情況下，可能需要截取大隱靜脈，因為它可以提供較長的血管段。

對于一些心肌梗死的患者，可以進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。 這是一種通過導管將一個小型可膨脹氣球放置到堵塞的冠狀動脈中的操作。 當導管到達阻塞處時，氣球被充氣，擴張血管，從而增加管腔的大小并改善血流。 在血管擴張后，還可以放置血管內支架以保持血管的開放。 導管可以通過股動脈或橈動脈介入 ，到達 心臟和受累 的血管。 不過 進行這些手術 時總是存在動脈出血的風險。

另一種心臟導管介 入術是靜脈導管介 入術，通過將靜脈導管插 入心臟來測量心臟 內部 壓 力并 研究和分析 心臟功能 ，例如 用于先天性心臟缺陷或心律失常的病灶。 心臟靜脈導管通過股靜脈插入，沿著下腔靜脈（IVC）進入右心房。

為了進入心臟的左側，導管必須穿過卵圓孔部位的房間隔，在成人中，該部位被一層薄膜覆蓋，容易穿透以進入左心房。除了心臟靜脈導管外，我們還會談到心臟消融導管。這些導管向心臟的某些部分傳遞射頻消融，以幫助糾正心律失常，例如室上性心動過速。

室上性心動過速通常由房室 結 中的異常電活動、輔助電傳導通路或如房顫中房內的異常電活動引起。 通常，這些會導致心室 率超過每分鐘100次，并可能引起諸如呼吸急促、胸痛和血流動力學不穩定等問題。

為修復這些電生理異常，可以使用前面提到的心臟消融導管檢查。 通過導引心臟導管到達心臟的特定結構，如右心房、 右心室和肺靜脈，進行射頻消融，以消除這些多余的電傳導通路，嘗試恢復正常的心臟功能。

心房顫動和室上性心動過速等異常可以在心臟的多個區域發生，其中一個常見的發生部位是右心房的終嵴（crista terminalis）。然而，右膈神經沿著右心房上方的心包膜走行，在進行右心房消融時有受傷的風險。如果右膈神經受損，可能導致右側膈肌麻痹，在X光片上可以看到右側膈肌升高的表現。

接下來看看 房顫，它實際上是最常見的心律失常。 房顫是指正常的心房收縮被不同部分心房壁中的 快速、不規則、且無協調的收縮 所取代。 這些不規則的收縮伴隨著血栓形成和隨后的全身性血栓栓塞（例如中風）的重大風險。 這是因為無效的心房收縮導致了血液滯留和動脈炎癥。 血栓形成的最常見部位是左心耳，這是左心房的一個小囊狀結構。

說到心房，讓我們看看當左心房擴大會發生什么，通常是壓力或容量超負荷的結果。 這可能由二尖瓣狹窄或返流以及 左心室功能不全 引起。 作為心臟最靠后的位置，左心房的增大可以壓迫鄰近的結構，例如食道，導致吞咽困難（稱為吞咽困難），或壓迫左喉返神經，導致聲音嘶啞。

心臟被包裹在一個叫做心包的囊內，這也具有臨床意義。首先，心包有一個被稱為橫竇的關鍵位置，對心臟外科醫生非常重要。

當心包囊前部被打開后，手指可以穿過橫竇，這個竇位于升主動脈和肺動脈干的后方。通過將手術夾或結扎線繞過這些大血管，并插入體外循環機的導管，外科醫生可以在心臟手術期間阻止或轉流這些動脈中的血液循環。這一操作對于心臟搭橋手術等復雜手術至關重要。

另一方面，當液體積聚在心包腔內時，心包也會受到影響。 當心包腔內液體過多時，它會壓迫心臟，導致 心臟 壓 塞 。 多余的液體可以通過一種叫做 心包穿刺術 的手術移除。 該手術是通過左側第5或第6肋間隙靠近胸骨的位置插入一根寬孔針。 這種方法可行，是因為左肺的心切跡和左胸膜囊的較淺切跡使得部分心包囊暴露出來。 心包囊也可以通過下胸骨角（也稱為肋下角，由右側和左側肋弓形成）到達，通過將針向上后方穿刺。 在這個位置，針可以避開肺和胸膜而進入心包腔。 然而，存在刺破胸廓內 動脈 或其末端分支的風險。

以上圖片內容來源：Osmosis.org