解讀純紅丨激素治療VS造血干細胞移植，先天性純紅再障患者如何選擇？

先天性純紅細胞再生障礙性貧血 (Diamond-Blackfan anemia，DBA) 是一種核糖體蛋白結構基因突變導致紅系前體細胞發育障礙和骨髓衰竭的罕見遺傳性疾病，大多為常染色體顯性遺傳，部分為自發突變，常見于RPS19、RPS26、RPL5或RPL11等基因。

患兒于出生后2周至2年發病，表現為大細胞性貧血、骨髓紅系細胞明顯減少、發育畸形和腫瘤易感性增高等。

糖皮質激素治療還是造血干細胞移植，應該如何選擇？這是先天性純紅再障患者治療過程中一個非常關鍵的問題，也是部分患者和家庭必須面對的抉擇。高博春富血液病研究院何蘭教授為大家解讀先天性純紅再障的主要治療方式和治療思路。

DBA治療目標是維持血紅蛋白>80g/L，滿足生長發育需求。

一線治療：糖皮質激素

糖皮質激素為首選藥物，起始劑量潑尼松2mg/(kg·d)，4周內有效率約80%。

治療有效的患者通常在治療后1-2周即可出現網織紅細胞比例的升高，血紅蛋白上升至100g/L后可開始減量，8-12周內應緩慢減少激素劑量至最小有效劑量≤0.5mg/(kg·d)，能維持血紅蛋白為80-100g/L。

僅40%的皮質類固醇應答者能夠長期維持低劑量，且許多對類固醇有反應的患兒不能完全停藥。如治療4周無反應，應中止治療。無效者需警惕向骨髓衰竭發展。RPS26基因突變患者對類固醇治療的反應率最低。

在嬰兒中使用類固醇有嚴重的不良反應，可能出現生長延遲、神經肌肉發育不良及運動神經延遲，對小于1歲患兒不建議常規使用。即使對于大于1歲的患兒，長期使用亦可導致副作用，包括精神狀態改變、高血壓、高血糖、骨質疏松和皮膚改變等。

替代治療：環孢素或其他藥物

01

免疫抑制治療

對激素無效者可單用或聯合使用，起始劑量3-5mg/(kg·d)，需要監測血藥濃度和肝腎功能，6個月無效則停用。聯合潑尼松可提高療效。不良反應：包括消化道癥狀、齒齦增生、色素沉著、肌肉震顫、肝腎功能損害、血壓增高等。

02

其他藥物

包括達那唑、L-亮氨酸、TGF-β抑制劑等，可能對部分糖皮質激素無效的難治性DBA患者有效。

輸血及去鐵治療

對于小于1歲的患者和皮質類固醇治療無效、不耐受和使用禁忌的患者，輸血是主要治療手段。每次輸注劑量10-15ml/kg，每3-5周一次，維持血紅蛋白>80g/L，可保證生長發育及日常活動需要。

去鐵治療：輸血依賴性患者存在嚴重鐵超載和繼發性器官功能障礙的風險，應監測血清鐵蛋白，及時去鐵治療。

去鐵治療指征

10-20次輸血后，或MRI顯示肝鐵濃度≥6 mgFe/g，或血清鐵蛋白≥1000μg/L，或轉鐵蛋白飽和度≥75%。

鐵螯合劑：包括去鐵胺、去鐵酮和地拉羅司，推薦使用地拉羅司口服，20mg/(kg·d)起始，緩慢加量，最大劑量40 mg/(kg·d)，每3個月監測血清鐵蛋白，目標值為1000-1500μg/L。避免使用去鐵酮，在DBA患兒中有導致致命性粒細胞缺乏的風險。

造血干細胞移植（HSCT）

治愈DBA紅細胞缺陷的唯一選擇，尤其適用于激素無效/不耐受的輸血依賴型患者。3-9歲進行移植效果最佳。因存在無癥狀的不典型DBA，必須對親緣供者進行詳細篩查（基因、eADA、HbF、血液學指標），排除其為不典型患者。

造血干細胞移植適應癥

1、類固醇無反應：至少1mg/kg/d潑尼松劑量下網織紅細胞計數無增加。

2、類固醇應答：需要超過0.3-0.5mg/kg/天的潑尼松維持可接受的血紅蛋白水平。

3、類固醇毒性：如生長障礙、體重增加、精神狀態改變、高血壓、高血糖、骨質疏松和皮膚改變等。

4、輸血依賴：需定期輸血且鐵過載風險高。

5、克隆演變或血細胞減少：如MDS、血小板減少、中性粒細胞減少等

移植前評估

1、排除遺傳性骨髓衰竭綜合征：如范科尼貧血和先天性角化不良，需行染色體脆性試驗。

2、機會性感染：長期大劑量類固醇治療增加此類風險，需重點評估。

3、先天性畸形：近50%患者伴心臟或泌尿生殖系統異常，可能增加預處理及移植早期器官功能障礙風險。多次輸血者需警惕心臟鐵過載。

4、身材矮小：約30%患者存在先天性矮小，長期類固醇加重生長遲緩。

5、內分泌評估：應包括評估Tanner分期、骨齡、甲狀腺功能、胰島素樣生長因子、維生素D、甲狀旁腺激素，皮質醇、骨密度檢測等。

6、鐵超載評估：包括心臟及肝臟MRI和鐵蛋白檢查，高鐵負荷者移植中肝毒性風險增加

7、供體特異性HLA抗體(DSA)

8、丙型和乙型肝炎的篩查

專家介紹

何蘭

高博春富血液病研究院

• 高博春富血液病研究院副主任醫師，從事臨床工作19年，主要研究方向為兒童血液病和造血干細胞移植，尤其是重型再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血、原發性免疫缺陷病、淋巴組織增生性疾病、血液危重癥等的診斷和治療，完成各類型異基因造血干細胞移植200多例。

• 與北京協和醫院合作完成全球首例造血干細胞移植治療賴氨酸尿蛋白耐受不良（LPI）并系統性紅斑狼瘡的成功案例，結果作為共一發表于國際學術期刊《Journal of Allergy and Clinical Immunology》。

內容來源 | 高博春富研究院