既要控成本，又要增療效，DRGs/DIP時(shí)代下，如何開展醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新？

DRGs/DIP時(shí)代下，很多醫(yī)院都感受到了壓力。

以前按項(xiàng)目付費(fèi)的年代，開展一項(xiàng)檢查，實(shí)施一項(xiàng)治療，就能收取一筆費(fèi)用，開展的檢查越多，實(shí)施的治療越多，收取的醫(yī)療費(fèi)用越高。

理論上，單就醫(yī)療收入而言，只要收費(fèi)項(xiàng)目合理，只要不漏記收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院就不存在虧本的風(fēng)險(xiǎn)。

但是，DRGs/DIP時(shí)代下，游戲規(guī)則發(fā)生了改變。

DRGs（Diagnosis Related Groups）是“疾病診斷相關(guān)分組”的英文簡稱，其核心邏輯是臨床過程相似、資源消耗相近。

DIP的中文全稱是“按病種分值付費(fèi)”，其核心理念是承認(rèn)疾病的組間差異，承認(rèn)治療方式的差異，基于海量真實(shí)病歷數(shù)據(jù)，通過“疾病診斷+治療方式”組合自然聚類形成病種。

DRGs追求組內(nèi)同質(zhì)化，分組較少，核算相對簡單，但其“固定價(jià)格套餐”的支付方式，可能導(dǎo)致醫(yī)院在收治重癥患者時(shí)出現(xiàn)虧損風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)“挑輕癥、推重癥”的行為；組合使用DIP，通過病種分值的差異，給疑難重癥、復(fù)雜手術(shù)賦予更高的價(jià)值，可以引導(dǎo)醫(yī)療資源更加合理的配置，鼓勵(lì)醫(yī)院提升技術(shù)服務(wù)能力，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。

DRGs/DIP醫(yī)保支付方式改革是杜絕過度檢查、過度醫(yī)療的有力措施，也是當(dāng)前形勢下，應(yīng)對醫(yī)保基金長期支付壓力，從根本上扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)支付方式下的低效與浪費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)從“量的擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)的提升”的重要舉措。

但是，無論是DRGs還是DIP，都對醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新提出了更高的要求。

醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新是應(yīng)對復(fù)雜多樣的疾病，解決人類健康問題，推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的根本措施和原始動(dòng)力。

但是，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新不同于一般的技術(shù)迭代，存在高風(fēng)險(xiǎn)、高投入、長周期的鮮明特點(diǎn)，前期投入巨大，而且充滿不確定性，特別是在探索階段，當(dāng)技術(shù)還不完全成熟，又缺乏管理經(jīng)驗(yàn)時(shí)，可能會(huì)造成并發(fā)癥的增多和醫(yī)療費(fèi)用的增加。

DRGs/DIP時(shí)代下，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新面臨：創(chuàng)新高成本vs.打包固定支付、長周期回報(bào)vs.短周期考核、醫(yī)生創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)vs.個(gè)人收益不匹配、真實(shí)世界價(jià)值vs.傳統(tǒng)準(zhǔn)入證據(jù)四大核心矛盾。

以經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）為例。

毫無疑問，這是一項(xiàng)從患者利益出發(fā)，以更微創(chuàng)的治療，更快速的恢復(fù)，更完美的愈合為追求的創(chuàng)新性外科技術(shù)。（）

（腹腔鏡直腸癌NOSES術(shù)后第一天）

療效不打折扣，患者創(chuàng)傷更少，腹壁更美觀，對未來的工作和生活影響更小，再怎么看，都是一項(xiàng)患者多方受益的新技術(shù)。

我們有不少術(shù)后五年以上、甚至術(shù)后七、八年的結(jié)直腸癌患者回來復(fù)診，狀態(tài)看起來比很多醫(yī)生都還好，運(yùn)動(dòng)、社交完全不受影響，要不是回顧病歷和仔細(xì)查體，很難看出來他們曾經(jīng)是結(jié)直腸癌患者，還曾經(jīng)做過大手術(shù)。

但是，該手術(shù)的特點(diǎn)是，技術(shù)難度大，對醫(yī)生的要求高，而且由于涉及腫瘤切除后完全體腔內(nèi)進(jìn)行消化道重建，腔鏡下切割閉合器釘倉的使用會(huì)增加，總體醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)增多；如果醫(yī)生開展經(jīng)驗(yàn)不多，或團(tuán)隊(duì)配合不太熟練，手術(shù)時(shí)間還會(huì)延長。

在醫(yī)療費(fèi)用總體控制的大環(huán)境下，該類手術(shù)還要不要開展，這是很多國內(nèi)NOSES外科同道都非常困惑的問題。

當(dāng)然，答案是肯定的。

因?yàn)椋u(píng)價(jià)一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)是否應(yīng)該開展的終極標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)：患者是否能真正獲益？

只要患者能真正獲益，那就是好的技術(shù)；既然是好的技術(shù)，那為什么不繼續(xù)開展下去？

據(jù)中國NOSES聯(lián)盟的調(diào)查問卷，自2013年以來，全國范圍內(nèi)已開展NOSES手術(shù)逾10萬例，如果因?yàn)獒t(yī)療控費(fèi)問題，NOSES手術(shù)不再開展，對結(jié)直腸腫瘤患者來說將會(huì)是巨大的損失。

所以，為了患者的利益，NOSES創(chuàng)新手術(shù)不僅要繼續(xù)開展，還要在更大范圍內(nèi)鋪開，讓更多的患者受益。

只是在特定的歷史背景下，開展醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新要從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變，不再僅僅是追求高難度、開創(chuàng)性的術(shù)式，而是要圍繞“價(jià)值醫(yī)療”核心，平衡治療效果、患者體驗(yàn)和醫(yī)療成本，向更高效、更具成本效益的方向發(fā)展。

從醫(yī)保改革的初衷看，DRGs/DIP的推行也并非要限制醫(yī)療創(chuàng)新，而是希望引導(dǎo)醫(yī)療創(chuàng)新向更高效、更具成本效益的方向發(fā)展，倒逼醫(yī)療體系走向精細(xì)化管理和價(jià)值醫(yī)療。

新形勢下，有效的技術(shù)創(chuàng)新需要回答三個(gè)問題：能否提升治療效果或安全性？能否改善患者體驗(yàn)（如減少創(chuàng)傷、加快康復(fù)）？能否優(yōu)化醫(yī)療資源使用效率（如縮短住院時(shí)間、降低總費(fèi)用）？

從核心路徑上看，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新需要考慮：微創(chuàng)化與精準(zhǔn)化、病種結(jié)構(gòu)的戰(zhàn)略性調(diào)整、流程與模式的創(chuàng)新、成本精細(xì)化管控四個(gè)方面的問題。

再次以結(jié)直腸癌的外科治療為例。

在結(jié)直腸癌的外科治療中，極低位直腸癌的極限保肛手術(shù)為難點(diǎn)中的難點(diǎn)，傳統(tǒng)的經(jīng)括約肌間切除（ISR）手術(shù)存在技術(shù)難度大，術(shù)野暴露受限，吻合口并發(fā)癥多，需要同期行保護(hù)性腸造口等諸多問題。

我們在長期的臨床實(shí)踐過程中，結(jié)合NOSES手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性的提出了外翻拖出式ISR聯(lián)合改良Bacon手術(shù)的解決方案，既有助于降低腫瘤的切除難度，有利于精準(zhǔn)切除和極限保肛；又因?yàn)橥ㄟ^腸管外置的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的結(jié)腸-肛管手工吻合，在避免行保護(hù)性腸造口的同時(shí)，極大地降低了吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)安全性。

從臨床效果看，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低，真正意義上實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)保多方的共贏。

所以，DRGs/DIP的出現(xiàn)，不是要終結(jié)創(chuàng)新，而是要篩選創(chuàng)新，對創(chuàng)新提出了更高的要求，它無情地抑制那些“昂貴卻無顯著額外價(jià)值”的偽創(chuàng)新或微小改進(jìn)，但同時(shí)也為能夠“提高療效、優(yōu)化效率、節(jié)約總成本”的真正有價(jià)值的創(chuàng)新創(chuàng)造了巨大的市場需求和激勵(lì)空間。

從國家醫(yī)保局提出的“特例單議”機(jī)制可見一斑，DRGs/DIP醫(yī)保支付改革為醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新預(yù)留了很大的空間。

展望未來，DRGs/DIP時(shí)代，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新將更加注重“價(jià)值證明”，單純的技術(shù)領(lǐng)先已不足夠，創(chuàng)新者需提供充分的臨床證據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，證明新技術(shù)的長期價(jià)值。

外科醫(yī)生也需要從單純的技術(shù)執(zhí)行者，轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹夹g(shù)價(jià)值管理者”，這意味著不僅要掌握手術(shù)刀，還要理解醫(yī)保政策、科室運(yùn)營和患者全程管理。

這一轉(zhuǎn)變挑戰(zhàn)巨大，但也是外科醫(yī)生在醫(yī)改大潮中保持領(lǐng)先、實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值躍升的必由之路。

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