把錢投向家門口的醫院：醫保發文支持基層醫療衛生服務發展

4月10日，國家醫保局舉行《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》相關情況介紹活動。該文件早在3月就已發布，今次的介紹活動主要關注其落地情況。除了國家醫保局和國家衛健委，多地基層醫療衛生機構亦派人出席。

總體上看，該文件主要通過保證和加大對基層醫療機構的醫保基金收入、提高患者基層就診報銷比例等方式，鼓勵患者使用分級診療的方式提高基層就診率，并支持基層醫療機構運行。

提高基層醫療服務能力

在醫療資源緊張的情況下， 官方一直希望通過分級診療的方式，將患者分散在各級醫療機構，并就近提供服務。也因此，近幾年來，加強基層的醫療服務能力成為政策一大發力點。

此次文件所指的基層醫療衛生機構包括鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站。目前中國共有此類機構超百萬個，工作人員五百余萬人，用以覆蓋全國的社區和村鎮。官方稱，2025年，全國基層醫療衛生機構診療人次達到55.6億，占比52.6%，基層診療人次和占比連續多年雙提升，每年為老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群提供超過10億人次的健康管理服務。

國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜介紹，文件明確的相關舉措貫通了醫保支持基層發展的全鏈條，與衛生健康部門部署提高基層服務能力相關舉措相輔相成，是三醫協同發展和治理在基層醫療衛生領域的重要制度成果。

一是更加有力保障基層基金收入。優化醫保基金區域總額管理，在保障基金平穩運行的基礎上，通過優化總額編制結構，合理體現對基層的支持，年度新增醫保基金可適當向基層傾斜。完善緊密型醫共體總額付費，重點對醫共體總額、績效考核、結余留用等提出要求，明確醫共體結余分配要向基層傾斜。拓展基層機構定點覆蓋，在合理規劃定點資源配置基礎上，及時將符合條件的基層醫療衛生機構納入定點，每個街道（鄉鎮）選取1個社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）納入醫療救助定點。提高醫保基金結算效率，落實醫保基金預付政策，穩步拓展即時結算覆蓋面，實施醫保基金清算提質增效三年行動，有針對性減輕基層醫療衛生機構資金周轉壓力，鼓勵有條件的地區降低基層醫療衛生機構醫保服務質量保證金比例。

二是更加有力保障患者基層就診就醫。特別是在門診就醫保障，職工醫保普通門診費用政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫保門診統籌主要依托基層醫療衛生機構開展，政策范圍內支付比例不低于50%，鼓勵有條件的地區向基層傾斜，支持基層對符合條件的慢病患者開具長期處方；落實住院差別化待遇政策，適當拉開不同級別醫療機構報銷比例；綜合基金支撐能力、群眾就醫需求、基層醫療服務能力，合理確定基層醫療衛生機構住院起付線。鼓勵有條件的地區統籌基層醫療衛生機構醫保基金和基本公共衛生服務資金使用，支持基層醫療衛生機構拓展家庭醫生簽約服務內容，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包內容。同時，鼓勵基層用好價格政策開展適宜服務，優化基層機構價格管理，支持有條件的基層醫療機構開展長護服務。

三是更加有力推進適宜基層特點的支付改革。探索適宜基層的門診支付方式，鼓勵門診按人頭付費與慢病管理相結合、加強基層門診付費與家庭醫生簽約聯動，探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家醫團隊；鞏固提升住院按病種付費質效，動態調整分組方案，遴選適宜的基層病種，并對中醫支付、病種付費核心要素管理、數據發布等工作提出要求。

四是更加有力保障群眾基層用藥需求。健全“三級”醫療機構用藥銜接聯動機制和醫共體內藥品采購、配送、使用一體化管理機制，實現處方規范流轉、用藥需求精準匹配；加快推進“醫保藥品云平臺”建設，更好滿足群眾和基層醫療機構急需藥品的查詢、配備需求；擴大集采政策覆蓋面，擴大基層常見病、慢性病藥品采購、配備、使用范圍。

五是更加有力提升基層醫保便民服務水平。支持基層經辦站點配備終端設備、集成人臉識別技術應用，加快推進基層醫療衛生機構刷臉支付；鼓勵有條件的地區推進醫保經辦“智能辦”，可依托醫保智能體為參保群眾和基層醫療衛生機構提供24小時線上智能咨詢；加強基層醫務人員醫保政策業務培訓和指導，提升基層醫療衛生機構醫療保障服務能力。

在江蘇省東臺市梁垛鎮臨塔村衛生室，醫生給接受遠程會診的村民測量血壓。 新華社發

把錢投向基層

作為醫療服務的最大支付方，醫保旨在通過資金傾斜和相關考核形成“杠桿”，支持基層醫療服務發展。

國家衛生健康委衛生發展研究中心健康戰略與服務體系研究部副部長苗艷青稱，文件明確規定，對符合條件的緊密型縣域醫共體，實行醫保基金總額付費管理，合理核定職工醫保、居民醫保年度支付總額，將縣域內所有門診、住院及異地就醫費用全部納入總額范圍。本次政策最核心的亮點在于明確醫共體通過精細化管理、強化健康管理、規范診療行為實現的當年醫保基金結余，不作為次年總額指標的調減因素。這一舉措徹底打消了醫共體“節約基金反而降低次年支付額度”的顧慮，引導醫共體轉向“加強健康管理”，真正實現醫保基金效益與群眾健康效益的雙贏。

同時，文件將縣域內就診率、基層醫療機構基金使用占比等核心指標納入考核范圍，考核結果直接與醫保基金結余留用額度、次年總額指標核定掛鉤，引導群眾在縣域內合理就醫。此外，文件明確要求壓實醫共體牽頭醫院的管理責任，確保醫共體內結余資金重點向基層醫療衛生機構和一線醫務人員傾斜。

另一方面，文件進一步完善按病種付費支付的核心要素管理，合理確定不同級別、不同類型醫療機構的支付系數，適當加大對基層醫療衛生機構的支付傾斜力度，同時鼓勵基層醫療衛生機構拓展康復、安寧療護等特色住院服務，探索長期住院按床日付費、中醫優勢病種按病種付費等補充支付方式，豐富適宜基層服務特點的支付政策。通過這一系列舉措，進一步夯實各級醫療機構的功能定位：縣級醫療機構重點聚焦疑難重癥和轄區醫學人才培養，基層醫療機構重點承擔常見病、多發病診療和慢性病管理，以及康復護理服務，形成“縣級強、鄉級活、村級穩”的基層醫療衛生服務體系，提升醫療服務體系的整體運行效率。

就慢病管理，文件還明確提出探索門診按人頭打包支付與慢性病管理相結合的多元復合支付方式，為基層醫防融合發展提供明確的政策導向和激勵保障。具體指出，有條件的地區可將簽約居民的門診醫保基金按人頭打包支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，將醫保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤，推動基層醫療機構和家庭醫生團隊從“重治療”向“重預防”轉變。基層機構和家庭醫生團隊通過加強群眾健康宣教、規范慢性病隨訪管理、開展健康體檢等工作，提升群眾健康素養，提高群眾健康水平，減少過度診療，實現醫保基金結余，而結余可用于激勵基層醫務人員，提高其收入水平，形成“健康管理越好、基金效益越高、機構發展越穩、醫務人員積極性越高”的良性循環。

采寫：南都N視頻記者宋承翰 發自北京